关于印发《宁夏回族自治区违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》的通知
2023-06-08
宁医保发〔2023〕68号
各市、县（区）医疗保障局、财政局:
现将《宁夏回族自治区违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》印发给你们,请结合实际贯彻执行。
自治区医疗保障局
自治区财政厅
2023年6月8日
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宁夏回族自治区违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则
第一章 总则
第一条 为鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为,动员社会力量参与医疗保障基金监督,维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会救助暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等法律法规和《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发〈违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法〉的通知》等有关规定,结合我区实际，制定本实施细则。
第二条 自然人(以下称举报人)向医疗保障行政部门反映医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员,以及参保人员、其他组织或个人等涉嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用本细则。
医疗保障行政部门委托医疗保障经办机构等组织开展举报处理工作的，参照本细则执行。
违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报奖励，参照本细则执行。
第三条 举报奖励遵循依法保护举报人合法权益、自愿领取、奖励适当的原则。
第四条 县级及以上医疗保障行政部门负责本行政区域内的违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励工作。
第五条 国家医疗保障局交办和自治区医疗保障局受理的跨市、县（区）举报线索,由两个或两个以上地区医疗保障行政部门分别调查处理的,或自治区医疗保障局直接调查的涉及跨市、县（区）的举报线索，应分别由相应市、县（区）医疗保障行政部门分别就涉及本区域内医疗保障基金的举报调查属实部分进行奖励。
第二章 奖励条件
第六条 奖励举报人应当同时符合下列条件：
（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；
（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；
（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；
（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；
（五）其他依法依规应予奖励的必备条件。
第七条 有下列情形之一的，不予奖励：
（一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；
（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；
（三）医疗保障部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；
（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；
（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；
（六）其他依法依规不予奖励的情形。
第八条 举报人匿名举报但有领取奖励意愿的，在医保部门通知领取奖励后，及时提供本人身份证明、银行账户等相关资料，可以兑现奖励。
第三章 奖励标准
第九条 举报奖励所需资金纳入县级及以上医疗保障行政部门预算,由医疗保障行政部门负责发放，并接受财政、审计等行政部门的监督检查。
第十条 各市、县（区）医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照查实违法违规使用医疗保障基金行为涉及案值的一定比例，对符合条件的举报人分段予以一次性资金奖励，举报奖励资金原则上应当使用非现金的方式兑付，按国库集中支付规定办理。具体奖励标准为：
（一）案值金额在10万元以下（含10万元）的，按案值金额5%给予奖励，奖励金额不足200元的补足200元；
（二）案值金额在10万元以上50万元以下（含50万元）的，奖励5000元加上超出10万元部分的3%给予奖励；
（三）案值金额在50万元以上的，奖励17000元加上超出50万元部分的1%；
（四）举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，在举报奖励金额基础上增加20%；
（五）最高奖励金额不超过20万元。
第十一条 本细则所称案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。
第十二条 举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，奖励不重复发放；两名以上举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举报内容、提供的线索基本相同的，奖励最先举报人；两名以上举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励，奖金由举报人推荐一名代表领取，自行内部协商分配。
第四章 奖励程序
第十三条 举报办理单位应在举报核查完毕后5个工作日内将有关举报材料和核查处理报告报同级医疗保障行政部门，医疗保障行政部门应当在收到材料后填写《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励审批表》（附件1），10个工作日内完成奖励审批工作。
自治区医疗保障局直接调查的属于市、县（区）医疗保障行政部门奖励范围的举报线索，应当在办理举报线索完毕后5个工作日内，将举报材料、调查记录复印件、核查处理报告、举报奖励申请材料和相关资料复印件转送相关市、县（区）医疗保障行政部门，作为发放举报奖励资金的依据。举报线索涉及两个或两个以上市、县（区）的，分别转送。
第十四条 医疗保障行政部门应当在同意给予举报奖励后5个工作日内制作《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》（附件2），并通过邮寄或电子邮件、短信、微信等形式告知举报人奖励事宜。告知日期分别以通知书发出的邮戳或电子邮件、短信、微信发出日期为准。
第十五条 举报人应当在收到《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》之日起10个工作日内，通过邮件、现场等多渠道办理身份确认手续。由本人或者受托人办理的，确认身份时应当提供能够辨别其身份的有效证明、银行账户信息、《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》等，委托他人办理确认的，受托人应当同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。联名举报的举报人应当推举一名代表办理确认手续，并持所有举报人授权书办理确认手续。
第十六条 举报人应当在收到领取奖励通知之日起2个月内，凭本人有效身份证明领取奖励。举报人逾期未领取奖励的，视为主动放弃。
第十七条 举报人对奖励金额有异议的，应在收到《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》之日起10个工作日内，向实施举报奖励的医疗保障行政部门提出复核请求。
第十八条 举报人身份确认后的10个工作日内，由举报人或者受托人填写《举报违法违规使用医疗保障基金行为奖金领取凭证》（附件3），医疗保障行政部门将奖励资金足额支付到被奖励人指定的账户。
第十九条 医疗保障行政部门应当开辟便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报奖励资金。
第二十条 医疗保障行政部门发放举报奖励资金时，应当严格审核。发现通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，或者存在其他不符合领取奖励的情形，发放奖励的医疗保障行政部门查实后有权收回举报奖励，并依法追究当事人相应责任。
第二十一条 医疗保障行政部门对于举报奖励过程中涉及的文书、举报人身份确认手续、奖励兑付凭证应留档存放。
第二十二条 各市、县（区）医疗保障行政部门对举报奖励情况按自治区数据报表报送有关要求及时汇总上报自治区医疗保障局。
第五章 附则
第二十三条 本细则发布前已受理的举报，按照《宁夏回族自治区打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》（宁医保发〔2019〕114号）执行。各地级市医疗保障行政部门和财政部门可依据本细则，结合当地实际，作出进一步细化规定。
第二十四条 本细则由自治区医疗保障局、财政厅负责解释。 自2023年7月1日起施行。《宁夏回族自治区医疗保障基金使用监督管理举报处理工作规程》中涉及的举报奖励有关规定按本细则执行。《宁夏回族自治区打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》（宁医保发〔2019〕114号）同时废止。
附件：
1.违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励审批表
2.违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书
3.举报违法违规使用医疗保障基金行为奖金领取凭证
- 附件1-3.docx
来源：宁夏医疗保障局/医保中心
发布：2023-06-08