关于印发《河北省省本级按病种分值付费（DIP）医疗费用结算办法（试行）》的通知

冀医保规〔2023〕3号

省本级定点医疗机构：

 

现将《河北省省本级按病种分值付费（DIP）医疗费用结算办法（试行）》印发你们，请遵照执行。

 

河北省医疗保障局

2023年2月12日

 

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河北省省本级按病种分值付费（DIP）医疗费用结算办法（试行）

 

第一章 总则

 

第一条 为深入推进按病种分值付费（DIP）改革，进一步完善省本级医疗保险费用结算制度，保障参保人合理医疗需求，提高基本医疗保险基金使用效率，根据《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕50号）、《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕27号）、《河北省医疗保障局关于印发〈按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）〉和〈按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）〉的通知》（冀医保字〔2021〕43号）等有关文件规定，结合省本级实际，制定本办法。

 

第二条 本结算办法适用于开展DIP付费的省本级医保定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）。省本级医保经办机构（以下简称“医保经办机构”）对定点医疗机构符合DIP分组规则和条件的住院医疗费用应由基本医疗保险统筹基金支付部分按DIP规则结算（以下简称“住院医疗费用”），符合DIP分组规则和条件的住院医疗费用应由大病医疗保险、补充医疗保险、补助医疗保险等基金支出部分按项目结算。

 

第三条 本办法所称DIP结算，是利用大数据优势，以“疾病诊断+治疗方式”共性特征对诊疗数据进行客观分类和聚类组合，形成每一个疾病与治疗方式组合的标准化定位，即病种分值。同时，在基本医疗保险基金总额预算的前提下，根据年度医保支付总额、病例总分值等因素确定分值点值，医保经办机构基于病种分值和分值点值形成支付标准，对各定点医疗机构的住院医疗费用进行预结和结算。

 

第四条 DIP结算管理工作遵循“总额控制、病种赋值、预算管理、责任分担”的原则。

 

第五条 医保经办机构负责组织测算病种分值点值，并根据医疗技术发展、新药使用、价格调整等因素动态调整。

 

第六条 省本级医保参保人员在定点医疗机构发生的合规住院医疗费用，按照现行医保待遇政策报销，不受本结算办法影响。

 

第二章 基金预算

 

第七条 DIP年度基本医疗保险住院医保基金实行区域总额预算。根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理原则，确定DIP年度住院医保基金预算支出总额。

 

第八条 DIP年度基本医疗保险住院医保基金预算支出总额=年度基本医疗保险住院医保基金预算支出总额- DIP区域调节金-（异地就医、生育医疗费、零星报销等住院费用金额支出）-其他付费方式支出。

 

DIP区域调节金，每年按照年度基本医疗保险住院医保基金预算支出总额的5%提取，主要用于年度清算时合理超支分担。

 

第九条 年度内因相关重大政策调整、重大公共卫生事件、自然灾害等特殊情形发生需要调整DIP年度住院医保基金预算支出总额或区域调节金的，可根据实际情况调整。

 

第三章 病种分值

 

第十条 关于病种目录库的建立与调整。依据定点医疗机构近三年参保人员住院病案数据，参照《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》标准，确定DIP病种目录库，并适时调整。

 

按照国家医疗保障疾病诊断分类及代码和医疗保障手术操作分类与编码标准，提取定点医疗机构住院病例数据信息，通过大数据分析对比形成客观分类及组合，形成核心病种、综合病种目录库。

 

第十一条 关于病种分值的确定。病种分值是依据每一个病种组合的资源消耗程度所赋予的权值，反映的是疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度，根据每一病种组合的平均费用与省本级所有住院病例平均费用的比值确定。省本级病种分值按照历史三年次均费用1:2:7的比例测算确定。

 

各病种分值=该病种次均住院费用÷全部病例次均住院费用×100。

 

第十二条 建立偏差病例分值校准机制。对与实际医疗费用严重偏离的病种分值进行校准，使其符合实际。病例医疗总费用与该病种上一年度同级别定点医疗机构次均医疗总费用偏差超出一定比例的，视为偏差病例，需重新计算分值。

 

第十三条 费用异常病例调校。将费用低于病种组合支付标准50%（含）的病例作为费用超低病例，将费用超过病种组合支付标准2倍（含）以上5倍（不含）以下的病例作为费用超高病例，将费用超过病种组合支付标准5倍（含）以上的病例作为极端异常病例。超低病例分值=病种分值×定点医疗机构系数×（病例住院医疗费用÷级别病种次均住院费用），超高病例分值=病种分值×定点医疗机构系数×（病例住院医疗费用÷级别病种次均住院费用–1），极端异常病例由专家评审后支付。

 

第十四条 建立特殊病例评议机制。对于住院天数明显高于平均水平、费用偏差度较大、ICU住院天数较长或者运用新医疗技术等特殊病例，定点医疗机构可提出按特殊病例结算的申请，积累到一定例数后赋予分值，经协商谈判后医保基金可予以支付。

 

第十五条 关于基层病种目录及分值。结合省本级实际，筛选确定适宜在基层治疗的病种。基层病种不受定点医疗机构系数影响，医保经办机构按相同的病种分值结算，实现同城同病同质同价。

 

第十六条 关于中医优势病种。探索部分中医优势病种实施按疗效价值付费，对中医药服务路径清晰、疗效标准明确、达到西医治疗同等疗效的病种，原则上实行中西医同病同效同价。

 

第十七条 病种目录及分值、基层病种等原则上每年调整一次，由医保经办机构根据实际情况提出调整意见，经专家评估、与定点医疗机构集体谈判协商确定。试运行期间，根据运行情况进行适时调整。

 

第四章 定点医疗机构系数

 

第十八条 定点医疗机构系数以医院等级作为基本考量，结合诊疗能力水平、国家政策导向、医保考核结果等因素综合确定，以体现不同定点医疗机构之间收费项目定价、服务能力、专业性质等差异。

 

第十九条 定点医疗机构系数由基本系数、加成系数组成。

 

定点医疗机构系数=基本系数+加成系数。

 

基本系数反映的是定点医疗机构收费项目定价差异，并据此将参与DIP付费的定点医疗机构划分为三级、市二级、县二级、一级及其他四个级别。

 

加成系数反映的是定点医疗机构诊疗能力水平和国家政策导向，主要考虑国家（省、市）级重点专科、区域医疗中心、甲等医院加成、中医加成、CMI、老年患者加成、儿童患者加成、病种覆盖等指标。

 

第二十条 当年新增医保定点医疗机构，系数执行同级别医保定点医疗机构的基本系数，正向加成系数设为0，第二年起按本办法执行。定点医疗机构年度内因违法违规受到暂停服务协议（6个月及以上）、解除服务协议等处理的，执行定点医疗机构基本系数，正向加成系数设为0。

 

第二十一条 定点医疗机构系数的确定与调整办法，由医保经办机构根据实际情况提出意见，经专家评估、与定点医疗机构集体协商谈判确定。

 

第五章 结算管理

 

第二十二条 医保经办机构与定点医疗机构按照“基金预拨付、月度预结算、年度清算”的方式进行医疗费用结算。

 

第二十三条 基金预拨付。每年年初以上年度定点医疗机构医保住院统筹基金月平均实际支付金额为基础，预付1个月医保基金作为周转金。已按相关规定拨付预付周转金的，不再进行预付。

 

第二十四条 月度预结算。医保经办机构根据定点医疗机构每月发生的病种分值情况及预算点值，对其住院医疗费用进行月度预结算，质量保证金采取虚账运行模式只记数额不再预留。

 

DIP月度住院医保基金预算总额为DIP年度住院医保基金预算总额的月平均费用。若DIP月度预算总额大于定点医疗机构月度统筹基金记账费用，则以定点医疗机构月度统筹基金记账费用作为DIP月度预算总额；反之则DIP月度预算总额不变。

 

第二十五条 各定点医疗机构月预结算额按以下公式计算：

 

定点医疗机构DIP月度预结算金额＝月度病例总分值×月度结算点值-∑个人负担费用-∑其他医疗保障费用

 

月度结算点值=DIP月度住院总费用÷月度总分值

 

DIP月度住院总费用=DIP月度预算总额+（月度住院总费用-月度统筹基金记账费用）

 

定点医疗机构当月DIP月度预结算金额大于统筹基金记账费用的，以统筹基金记账费用为基础进行拨付。

 

第六章 年度清算

 

第二十六条 原则上医保经办机构每年2月底前，按规定完成对定点医疗机构年度考核，并依据考核情况动态调整定点医疗机构系数；3月底前完成对定点医疗机构上年度费用清算。

 

第二十七条 本年度应结算给定点医疗机构的年度清算额按以下公式计算：

 

DIP年度总分值=∑各定点医疗机构年度总分值

 

年度结算点值=(DIP年度住院医保基金可支付总额+年度个人负担费用+年度其他医疗保障费用)/DIP年度总分值

 

各定点医疗机构年度DIP住院费用总额=定点医疗机构总分值×年度结算点值-年度个人负担费用-年度其他医疗保障费用

 

第二十八条 年度清算拨付金额的确定

 

医保经办机构将定点医疗机构实际发生的统筹基金记账费用与DIP年度住院费用总额进行比较，按照以下原则确定DIP年度清算拨付金额：

 

（一）实际发生统筹基金小于等于DIP年度住院费用总额85%（含）的，按实际发生统筹基金金额确定。

 

（二）实际发生统筹基金大于DIP年度住院费用总额85%，小于100%（含）的，按DIP年度住院费用总额确定。

 

各定点医疗机构DIP年度清算实际拨付金额=DIP年度住院总费用-根据考核结果虚账模式运行的质量保证金-违规扣除费用-月度预付总费用。

 

第二十九条 DIP区域调节金分担比例的确定。实际发生统筹基金大于DIP年度住院费用总额100%，小于110%（含）的部分，由DIP区域调节金按70%的比例分担；实际发生统筹基金大于DIP年度住院费用总额110%，小于120%（含）的部分，由DIP区域调节金按30%的比例分担;大于120%的部分，医保经办机构不予支付。

 

第七章 监督管理

 

第三十条 定点医疗机构应遵循合理检查、合理用药、合理治疗的原则，严格执行首诊负责制和出入院及转院标准，不得分解住院、挂床住院或将不符合入出院条件的参保人安排住院或提前出院，不得转嫁参保人住院期间的医疗费用。违规行为一经查实按相关规定处理。

 

第三十一条 定点医疗机构应严格控制参保人员自费（目录外费用）负担比例，不得诱导或要求参保人住院期间在门诊或院外购药、检查等，因此产生的费用由定点医疗机构承担。对使用的目录外药品、诊疗项目及限价的高值耗材的名称、数量、价格等，应当明确告知参保人并经其签字同意后方可使用。

 

医保经办机构将定点医疗机构的个人自费（目录外费用）负担比例情况纳入年度考核。定点医疗机构的个人自费（目录外费用）负担比例与病种分值结算资金挂钩。

 

第三十二条 定点医疗机构应在年度清算后对实行按病种分值付费下由定点医疗机构承担的资金及时核销财务账目，不得挂账，不得作为医保欠费处理。

 

第三十三条 参保人员在定点医疗机构急诊发生的门急诊医疗费用超过住院起付线，按一个住院人次予以结算；参保人员在同一定点医疗机构办理入院前因急诊发生的门急诊医疗费用应转入住院费用，纳入同次住院费用一并计算。定点医疗机构未将以上情况纳入住院费用的，参保人员按规定到医保经办机构按住院政策报销后，报销金额在该定点医疗机构年终清算时予以扣除。

 

第三十四条 医保经办机构负责医保结算清单的数据质控工作，重点审核医保结算清单填写完整性、编码合规性、病种分组准确性等内容。

 

第三十五条 定点医疗机构有降低标准入院、诱导住院、分解住院、挂名住院、高套分值、诊断升级等行为的，当次住院的分值和医疗费用、记账费用不予计算，并按照记账费用的2倍在该机构年度清算时扣减相应分值。对审核发现的违规收费等行为，当次住院的分值和医疗费用、记账费用不予计算，并按照记账费用的3倍在该机构年度清算时扣减相应分值（如其他处罚中有涉及扣款的，不再扣减相应分值）。对于上述违规行为频发或年度分值问题增长率超过10%的定点医疗机构，将纳入重点监控范围，作为医保日常监管和飞行检查的主要备查单位。

 

医保年度内，暂停协议的定点医疗机构，暂停期内停止月度预结算；终止协议的定点医疗机构，停止结算。

 

第三十六条 完善与按病种分值结算办法配套的年度考核办法，采取定期考评与日常稽查相结合的方式，通过设置诊疗服务、就医管理、费用管理、患者负担等多项指标，对定点医疗机构进行客观、公正、全面的考核评价。考核结果与年度清算、质量保证金返还等挂钩。

 

第八章 附则

 

第三十七条 本办法所指的结算年度为每年1月1日至12月31日。

 

第三十八条 本办法由省医疗保障局负责解释,并根据DIP运行情况，适时调整本办法。

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来源：河北省医疗保障局
发布：2023-02-12