辽宁省 关于医疗保障支持中医药传承创新发展的指导意见
2023-03-06
各市医疗保障局、卫生健康委：
为贯彻落实《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》（中发〔2019〕43号）、《国务院办公厅印发关于加快中医药特色发展若干政策措施的通知》（国办发〔2021〕3号）、《国家医疗保障局国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》（医保函〔2021〕229号）、《中共辽宁省委 辽宁省人民政府关于大力促进中医药传承创新发展建设中医药强省的实施意见》（辽委发〔2021〕11号）等文件精神，充分发挥医疗保障的支持作用，促进中医药传承创新高质量发展，更好满足人民群众对中医药服务的需求，现提出以下意见。
一、将符合条件的中医医药机构纳入医保定点
（一）加强中医药医疗机构定点管理。完善医疗机构区域规划布局，适当向中医类医疗机构倾斜。及时将符合条件的各级各类中医（含中西医结合、少数民族医）医疗机构、中药零售药店等纳入医保定点协议管理。中医药机构正式运营3个月后即可提出定点申请，加快推进医保定点“一网通办”“全程网办”，提升定点申报的便利性。
（二）完善异地就医联网结算定点管理。及时将符合条件的定点中医医疗机构纳入异地就医联网结算定点范围。将开展异地就医直接结算作为新增定点中医医疗机构的必要条件，优先将国医大师、全国名中医、省中医大师、省级名中医等名医入驻的定点医疗机构纳入异地就医住院和门诊联网结算定点范围，提升中医医疗机构区域辐射力。
（三）探索“互联网+”中医药医疗服务。适应“互联网+”医疗服务就医模式改变，开展互联网诊疗的定点中医医疗机构，按规定与统筹地区医保经办机构签订补充协议后，可依托“互联网+”医疗服务医保综合服务系统及医保移动端服务入口，开展“互联网+”中医问诊医嘱、处方流转、线上结算、线下调配煎药配送等服务，将符合规定的“互联网+”中医药服务纳入医保支付范围。
二、加强中医药服务价格管理
（四）建立目标导向的中医服务价格项目管理机制，优化中医医疗服务价格项目，提高中医医疗服务项目占比，支持基于辽派中医、国家和省级名中医临证经验以及来源于古代经典、至今仍广泛应用、疗效确切的中医传统技术和创新性、经济性优势突出的中医新技术，开辟“绿色通道”，简化新增价格项目审核程序，优先审核常见病、多发病和优势病种诊疗手段或填补诊疗项目空白的中医医疗服务价格项目，促进医疗机构为参保群众提供更有价值、更高效率的中医医疗服务。建立符合基层医疗机构特点的中医医疗服务价格机制，各市各级公立医疗机构开展的中医骨伤、针刺、灸法、推拿疗法等中医医疗服务价格项目，实行同项同价。
（五）建立健全灵敏有度的价格动态调整机制，定期开展调价评估，在医疗服务价格动态调整中重点考虑中医医疗服务项目，优先将功能疗效明显、患者广泛接受、特色优势突出、体现劳务价值、应用历史悠久，成本和价格明显偏离的中医医疗服务项目纳入调价范围。
（六）公立医疗机构从正规渠道采购中药饮片，严格按照实际购进价格顺加不超过25%销售。非饮片的中药严格按照实际购进价格“零差率”销售。中药饮片的具体范围以药品监管部门的定性为准。公立医疗机构无法提供中药饮片实际采购票据的，可参照本地区社会药店购进价格作为监管依据。
（七）鼓励定点医疗机构优先使用可溯源优质中药饮片（符合“三无一全”标准，即无硫磺加工、无黄曲霉素超标、无公害及全过程可追溯）。基于省级检验检测部门确定的中药饮片质量分级，探索中药饮片优质优价阳光挂网采购。逐步推进将公立医疗机构中药配方颗粒、中药饮片阳光挂网采购，促进交易公开透明。
三、将适宜的中药和中医医疗服务项目纳入医保支付范围
（八）强化中医药医保目录管理。落实国家医保药品目录动态调整结果，将已纳入国家医保目录的中成药和中药饮片及时纳入我省医保支付范围。按照《基本医疗保险用药管理暂行办法》有关规定，逐步将符合条件的地方民族药、医疗机构中药制剂、地方炮制规范中药饮片纳入我省医保支付范围并实施动态调整。对于通过省级药监部门备案并挂网采购的中药配方颗粒，其对应的中药饮片品种已纳入我省医保支付范围的，按规定纳入我省医保支付范围。将针灸等符合条件的中医医疗服务项目纳入我省医保支付范围。
（九）规范中医药医保目录管理政策。纳入我省医保支付范围的地方民族药、医疗机构中药制剂、中药饮片和中药配方颗粒纳入“乙类药品”管理。地方民族药和医疗机构中药制剂的先行自付比例比照各市（含省直医保，下同，略）常规乙类药品确定，中药饮片先行自付比例自2023年3月1日起全省统一按照10%执行，中药配方颗粒先行自付比例统一暂按照30%执行。完善医疗机构中药制剂医保支付标准管理，基于中药饮片等质量分级探索制定中药饮片、中药配方颗粒的医保支付标准。将参保人员在定点医药机构发生的应由个人负担的中医医疗服务项目、中药饮片、民族药、医疗机构中药制剂医药费用，纳入职工基本医疗保险个人账户支付范围。
（十）充分发挥中医药防治重大疫情的作用。在重大疫情时，将国家卫生健康部门制定的诊疗方案明确提及的治疗所需且不在基本医保目录范围内的中成药、中药饮片、中医医疗服务项目以及经省级药监部门批准的医疗机构中药制剂等，按规定临时纳入我省医保支付范围。
四、完善适合中医药特点的医保支付方式
（十一）完善医保基金总额预算管理。推行以区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。提升医保基金总额预算的科学性、合理性，适当向中医医疗服务及中医医疗机构牵头组建的紧密型县域医共体倾斜。结合信用等级评定，按协议约定向符合条件的定点中医医疗机构预付部分医保周转金，缓解其资金运行压力。
（十二）推进中医医保支付方式改革。鼓励将定点中医医疗机构纳入本地区DRG/DIP付费范围，可比照上一级（或最高级）定点医疗机构设定中医医疗机构的费率（点值或调整系数）。在国家卫生健康部门发布的中医优势病种范围内，遴选中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的适宜病种，以其所在的DRG/DIP病组（病种）权重（分值）为基准，合理确定结算标准及疗效价值评价指标和考核办法，探索开展中医优势病种基于疗效价值的按病种付费，鼓励实行中西医同病同效同价。对康复医疗、安宁疗护等需长期住院治疗的中医优势病种，可探索实行急慢分级、疗效价值分等的按床日付费。鼓励将骨折中医治疗等中医优势病种及国家统一制定的日间病房中医病种，纳入我省日间病房治疗按病种付费范围，合理确定付费标准。
（十三）支持基层医疗机构提供中医药服务。鼓励定点中医医疗机构在其诊疗范围内提供普通门诊统筹和门诊慢特病的诊疗服务及医保报销。鼓励家庭医生提供中医药服务，鼓励中医医师和有条件的中医诊所组建团队开展家庭医生签约服务。探索对适宜门诊诊疗的中医优势病种实施基于疗效价值的按病种付费，鼓励对符合条件的基层医疗机构探索结合家庭医生签约实施按人头付费与门诊病组付费相结合的支付方式。通过加强医保协议管理、完善结算办法、加强绩效评价、健全激励机制，引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。
（十四）探索紧密型医疗联合体医保支付政策。以推进分级诊疗制度建设和提升县域医疗服务能力为目标，对符合条件的中医医疗机构牵头组建的紧密型医疗联合体，实行总额付费、加强监督考核、结余留用、合理超支分担，通过科学合理的医保支付政策推动优质中医药医疗资源下沉到基层医疗机构，提升基层医疗服务能力。
五、强化医保基金监管
（十五）加强日常监督管理。健全常态化日常监管机制，加强对定点中医医疗机构、中药零售药店医保基金支出管理，防范医药机构虚假就医、住院、购药、虚开诊疗项目等骗取医保基金行为。充分利用医保智能监控、现场检查等多种手段加强对定点中医药机构的监督检查，推进定点中医药机构落实基金使用主体责任，合理使用医保基金，规范中医药诊疗服务行为。
（十六）健全综合监管制度。适应中医药服务管理特点，建立并完善医保部门和中医药主管部门相互配合、协同监管的综合监管制度。加强信息共享和互联互通，促进监管结果协同运用，完善部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力，加强基金监管行政执法与刑事司法有效衔接，依法严厉查处各类定点中医药机构违规违法犯罪行为。
促进中医药传承创新发展，是贯彻落实党的二十大报告关于“推进健康中国建设”的重要内容。发挥医保职能作用，完善中医药医保支持政策，是党中央、国务院的重要决策部署，是满足人民群众日益增长的医疗健康需求的必然要求。各级医保、卫生健康、中医药管理部门要切实提高政治站位，牢固树立以人民健康为中心的发展思想，加强组织领导，做好部门协调，以更大的力度和更强的决心，深化医疗保障制度改革，支持和促进中医药传承创新发展。
来源：辽宁省医疗保障局/医保中心
发布：2023-03-06