浙江省医疗保障公共服务能力提升强力助推营商环境持续优化实施方案（2023-2025年）
2023-05-22
浙医保发〔2023〕19号
各市、县（市、区）医疗保障局:
《关于浙江省医疗保障公共服务能力提升 强力助推营商环境持续优化实施方案（2023-2025年）》已经局长办公会议审议，现印发给你们，请认真组织实施。
浙江省医疗保障局
2023年5月22日
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浙江省医疗保障公共服务能力提升强力助推营商环境持续优化实施方案（2023-2025年）
为全面贯彻落实省委省政府决策部署，深入实施“八八战略”，强力推进创新深化改革攻坚开放提升，全方位推动医疗保障公共服务优质共享，助力营商环境优化提升“一号改革工程”大突破，结合工作实际，制定本实施方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届二中全会精神，按照省第十五次党代会和省委十五届二次全会决策部署，深入实施“八八战略”，紧紧围绕奋力推进“两个先行”，聚焦全人群、全生命周期医疗保障公共服务，坚持尽力而为、量力而行，加快构建统一规范、高效便捷、普惠均等、智慧精准的现代化医疗保障公共服务体系，增强服务意识，强化能力建设，助力营商环境不断优化，持续提升人民群众获得感、幸福感、安全感和认同感，为高质量发展建设共同富裕示范区提供坚实的医疗保障支撑。
二、主要目标
全面实施医疗保障服务标准化、均衡化、可及化、优质化和数字化建设，统筹线上线下服务渠道，强化基层服务能力，提升医保治理水平，不断完善医疗保障公共服务事项“网上办、就近办、全域办、跨省办”，着力开创全省医疗保障公共服务能力发展新格局。
——医疗保障公共服务标准化实现新覆盖。以浙江省医疗保障公共服务标准体系为总纲，根据实际迭代省市两级基本公共服务标准，实现全省医疗保障经办高频政务服务事项同要素管理、无差别受理、同标准办理，提升医疗保障公共服务标准化水平。到2025年，全面建成覆盖省市县乡村五级医保公共服务标准体系。
——医疗保障公共服务均衡化取得新成效。完善公共服务资源配置，不断补齐山区海岛县和边远、欠发达地区医疗保障公共服务短板，助推发展成果区域均衡共享。到2025年，全省医疗保障公共服务实现普惠均等。
——医疗保障公共服务可及化跃上新台阶。优化公共服务设施空间布局，进一步夯实基层经办服务能力，全面推进基层医保经办服务事项“三张清单”落地落细，让群众就近就便享受医疗保障公共服务。到2025年，全面建成“15分钟医保公共服务圈”，实现省域内医疗保障公共服务省市县乡村线上线下通办、村社线上帮代办全覆盖，医疗保障政务服务事项省域通办率达到100%。
——医疗保障公共服务优质化达到新水平。深化医疗保障制度改革，同步推进设施健全和服务优化，推动医疗保障公共服务高质量发展，不断满足人民群众在公共服务方面的更高要求。到2025年，实现医疗保障政务服务事项线上可办率100%，定点医疗机构异地开通率70%，生育医疗费用省域内直接结算率90%。
——医疗保障公共服务数字化形成新模式。依托“智慧医保”平台，持续迭代“浙里医保”系列场景应用，优化具有浙江特色的医保数字服务体系，不断提升医保数字化治理能力和治理水平。到2025年，平台年日均结算量达到300万人次，医保电子凭证结算使用率达到50％，医保公共服务事项线上办结率达到95%以上。
三、重点任务
（一）优化医疗保障公共服务供给体系。
发挥医保支付、价格管理、数据共享等综合功能，促进医疗保障与医疗服务体系良性互动，使人民群众享有高质量、有效率、能负担的医药服务和更加优质便捷的医疗保障公共服务。
1.医保结算“互联网+”。建立“患者在线就医、药品线下配送、医保线上支付”的就医新模式，将符合条件的互联网医疗机构、零售药店纳入“互联网+医保”定点。通过电子处方网上流转的形式，对高血压、糖尿病等常见慢性病药品提供配送到家服务。2023年底，实现互联网医保定点医药机构达到200家；2025年底，互联网医保定点医药机构达到300家。
2.特殊人群“医保到家”。围绕老年人、残疾人等特殊群体需求，推行“医保到家”。搭建智能服务线下终端，应用涵盖医保服务、健康服务、慢特病服务等事项，让群众在家即可享受覆盖“防、诊、治、管、健”等全生命周期医疗保障健康服务。针对重度失能人员，推行“长护在线”。通过政策施行与工具应用、数据分析相结合的方式，为长期失能人员提供状态评估、照护等长期护理保险居家服务。
3.百姓看病“信用支付”。先诊疗后付费，探索医保信用付机制，促进医保就医结算更便捷。整合门诊挂号、检查检验开单、配药等多步骤付费环节，让患者就诊结束后先离院，再通过移动端支付费用。支持老年人授权绑定、子女帮办。
4.药械资金“医保直付”。建立全省统一的药品和医用耗材直接结算系统，在全省医保业务系统数据共享的基础上，探索建立医保基金与医药企业直接结算机制，实现部分集采药品和医用耗材实施医保基金与医药企业直接结算，降低企业交易成本，提高药品和医院耗材供应保障能力。
5.企业融资“订单贷”。迭代升级药械供应链金融服务“订单贷”功能，实现申请受理、授信放贷、用信还款全程在线办理、查询。引导金融机构按照“无抵押、无担保、随借随还、利率优惠”原则，开放设计“订单贷”专属内容，丰富“订单贷”产品种类，满足药械企业发展需求。归集企业多维信息，探索构建企业画像，引导企业重信守约，促进企业健康发展。
（二）健全医疗保障公共服务经办体系。
以医疗保障经办管理服务各项制度规定、规范、规程的落地执行为重点，以数字化经办为抓手，打破单位部门间信息壁垒，实现医保相关信息共享，统一政务服务清单，规范结算支付，全面促进我省医保经办服务提质增效。
6.经办服务“省域通办”。依托“智慧医保”平台，积极推进省域内医疗保障政务服务事项线下通办，搭建全省统一的“一体化收件+受理”平台，稳步推进医保事项全省域线上线下通办。2023年底，全面实现医保公共服务事项省市县三级省域内线下通办；2025年底，形成城乡一体、覆盖全域的医保服务“全程网办”“全省通办”新格局。
7.异地就医“直接结算”。不断优化省内异地就医直接结算经办流程，实现省内无需备案即可异地就医直接结算。简化异地定点申请流程，持续扩大异地定点覆盖范围。建立跨省异地就医直接结算信息沟通机制和应急联动机制，提升直接结算水平和效率。2023年底，全省异地结算医疗机构开通率达50%，跨省慢特病联网医药机构超过500家，跨省住院费用直接结算率超过60%；2025年底，全省异地结算医疗机构开通率超60%，慢特病联网医药机构超过1500家，跨省住院费用直接结算率达到70%以上。
8.零星报销“线上办理”。开展基于医保电子票据区块链应用和自费明细归集的智能零报双通道业务经办，加快推动长三角区域电子票据共享应用，提高省域内医疗费用直接结算率，推动零星报销线上办理率，持续提升零星报销申办便捷度。2023年底，实现零星报销线上办理率30%以上；2025年底达到50%以上。
9.定点申请“线上办理”。依托“浙里办”，提升定点准入规范化、透明化，实现从材料提交、受理、审核、评估、公示等定点申请全流程平台办理。2023年底，开通两定机构“线上办理”地市数量达到6个；2025年底，全省实现全覆盖。
10.协议管理“网上签订”。依托“智慧医保”系统以及电子认证服务，实现两定机构服务协议在线签订，全流程“不见面、零跑路、无纸化”。2023年底，实现新增两定机构网签率达到30%；2025年底，达到100%。
（三）打造医疗保障公共服务监管体系。
明确各方监管主体，发挥政府监管主导责任，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，构建全领域、全流程的医疗保障公共服务防控机制。
11.医院绩效“定期推送”。定期向医疗机构推送“医保诊断报告”，包括DRG绩效审核、谈判药落实、“双通道”落地及集采药品使用等信息，为医疗机构及时提供医保大数据治理相关数据，提升医保精细化管理水平，助力医疗机构提升管理效能、规范诊疗行为，助推浙江医学高峰建设。
12.药械挂网“云上办理”。将与药企利益密切相关的药品和医用耗材省级医药集中采购平台挂网准入、带量采购等事项规范化、公开化，实现业务线上可办、进度线上可查、结果线上可知，使挂网交易公开透明、有章可依、有据可查、全程网办。
13.医保医师“信用管理”。开发全省统一的医保医师管理模块，各级医疗保障经办机构根据相应权限录入医师违规信息，并根据相关规定给予相应处理，规范医保医师诊疗行为。
14.医保满意“年度排名”。探索定点医疗机构“医保满意度排行榜”机制，从医保服务能力、医保基金使用效率、医保基金使用安全、医保改革落实等客观指标，结合医保参保人员就医满意度电话调研问卷等主观指标，按照“统一来源、统一口径、统一格式”的数据要求，构建对定点医疗机构定量评价工作体系。
（四）构建医疗保障公共服务保障体系。
全面提升医保公共服务数字化、智能化水平，不断满足企业和群众多层次多样化需求，破解群众企业急难愁盼问题，打造公平普惠、智慧便捷、泛在可及的服务支撑体系。
15.公共服务“标准管理”。推进医疗保障领域标准化、规范化建设，依托省医疗保障标准化技术委员会，深化按标准经办，建立健全医保标准化工作体制机制，建设高水平医疗保障标准化智库，指导各市制定医保相关领域各项地方标准，构建共同富裕示范区医保标准化体系。2023年底，完成“医疗保障公共服务综合标准化”国家试点申请及相关基础工作准备，实施2个省标的立项工作；2025年底，实现医疗保障公共服务综合标准全省实施。
16.群众办事“五级服务”。优化全省统一的省市县乡村五级经办服务清单，建立健全覆盖省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）的经办服务网络，大力推进服务下沉，实现医保经办无差别服务。通过政府购买服务等方式，补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板，让群众足不出村（社区）就可以享受便捷的医保服务。
17.医保事项“数智咨询”。建立省级一体化数智咨询服务体系建设，实现全省医保经办咨询服务“省级统建、分级应用”，为群众提供文字办、语音办、视频办、智能回访、统计监管等医保办事服务功能。2023年底，省级完成一体化数智咨询服务体系建设；2025年底，全省各级医保经办机构全部开通使用。
四、组织保障
（一）强化组织领导。明确目标任务，细化责任分工，建立工作专班，主要负责统筹协调、组织实施、督查考核等工作，省局主要负责同志亲自抓、负总责，分管领导具体组织实施。各级医保部门要坚持“一把手”亲自抓，并建立相应的工作体系。省局各相关处室、直属单位各司其职、密切配合，确保各项任务落地见效。
（二）强化工作机制。建立长期目标和阶段性任务相结合的工作机制，做好长期规划和顶层设计。建立健全常态化推进机制，谋深谋细各项目标任务和具体举措，形成全省上下联动一体推进的工作格局，不定期召开工作推进协调会，研究解决重点难点问题。
（三）强化宣传引导。加强医疗保障公共服务相关政策解读和信息发布，及时回应群众关切，凝聚各方共识，为推进医疗保障公共服务能力提升营造良好社会氛围。坚持问题导向和目标导向，及时总结经验，锚定全国一流，树立先进典型，推广成熟模式，稳步提升全省医疗保障公共服务能力，为助推营商环境持续优化提供医疗保障支撑。
（四）强化督查评价。将医保公共服务能力提升纳入对市局工作评价，科学设置考核指标和权重。充分运用“智慧医保”系统，加强重点目标任务推进情况的动态监测和科学评估。适时开展全省医保公共服务能力提升专项督查，压实各级医保部门责任，更好激发各地担当作为、干事创业的积极性、主动性、创造性。
来源：浙江省医疗保障局/医保中心
发布：2023-05-22