关于印发《2023年山东省医疗保障基金飞行检查工作方案》的通知
2023-06-09
鲁医保函〔2023〕42号
各市医疗保障局：
现将《2023年山东省医疗保障基金飞行检查工作方案》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
山东省医疗保障局
2023年6月9日
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2023年山东省医疗保障基金飞行检查工作方案
为加强医保基金使用常态化监管，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》规定和年度工作计划安排，省医保局决定开展2023年医疗保障基金飞行检查，制定工作方案如下。
一、目标任务
严格执行《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》规定，全面落实《国家医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》要求，对全省16市进行全覆盖飞行检查，依法依规认定、严格严肃处理违法违规使用医疗保障基金行为，进一步规范飞行检查行为，提升飞行检查质效。
二、检查范围和检查内容
（一）检查范围。全省16市定点医疗机构和医保经办机构。每个市随机抽取1家政府办医疗机构、1家社会办医疗机构和1家医保经办机构确定为检查对象，检查2021年7月1日至2022年12月31日期间的医疗保障基金使用和收支管理情况。
（二）检查内容。定点医疗机构以检查检验、康复理疗、医保限定支付范围的重点药品为检查重点；医保经办机构以协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核等为检查重点，检查医保基金使用过程中出现的违法违规问题。
1.政府办医疗机构。重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等问题。加强对检查检验、康复医疗领域及将医保目录外项目串换至目录内报销等违规违法使用医保基金行为的检查。
2.社会办医疗机构。诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金。加强对虚构医疗服务项目以及“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为的检查。
3.医保经办机构。医保异地就医备案及直接结算、门诊慢特病待遇认定、手工报销、与医疗机构费用审核和结算支付情况，基金“收支两条线”执行和会计核算情况，对参保人享受医疗保障待遇、定点医药机构协议履行等核查情况，以及编码对标等情况。
三、组织实施
2023年全省医保基金飞行检查自6月份启动，至9月份结束。省医保局负责组织全省医疗保障基金飞行检查工作，按照“双随机、一公开”监管的原则确定参检市与被检市分组以及被检查对象。各市医保局组建飞行检查组参加飞行检查工作。
（一）组建飞行检查组。飞行检查组应当由医疗保障行政执法人员和熟悉医保、医疗、医药、财务、信息等相关专业的其他人员组成。各市医保局分管领导担任组长，基金监督管理科（处）长任副组长。主要负责制定飞行检查的具体实施方案，主动研判风险，视情提出防控预案；组织开展现场检查并向被检市反馈检查意见，及时向省医保局报告飞行检查中的重大问题等。
（二）确定被检查对象。由被检市医保局组织抽签会，督导巡查组、综合组及被检市医保局派员参加。不分专科与综合，根据医保基金使用量，结合接受检查频次等情况，从5个政府办医疗机构和3个社会办医疗机构中，各抽取1个医疗机构作为检查对象。从全市各医保经办机构（含市级经办机构）中选取1个作为检查对象。
（三）开展现场检查。飞行检查组到达检查现场后，向被检查对象出示执法证件并送达检查通知书。现场检查应当至少有2名持有执法证件的检查人员参加。现场检查应当做好文字或者音像记录，记录应当及时、准确、完整、有效，客观真实反映现场检查情况。对有关人员进行询问的，检查人员应当制作询问笔录，并经询问对象逐页签字或者捺印确认。
（四）开展沟通反馈。现场检查作出检查结论前，飞行检查组应当向被检查对象反馈检查的有关情况，并与被检市医保局就检查发现问题的事实是否清楚、证据是否充分、定性和定量是否准确等事项进行充分沟通，以相关法律法规以及国家、省和被检查对象所在统筹地区的医疗保障政策作为认定违法违规问题的依据。被检查对象有异议的，可以陈述和申辩，补充相关材料。飞行检查组应当如实记录、认真审核、充分研判、集体决策，妥善进行争议问题处理；确难认定的，报省医保局综合组。飞行检查结束时，飞行检查组要形成书面反馈意见，报省医保局同意后，向被检地医疗保障行政部门移交飞行检查相关材料并交省局备案。
（五）落实整改处理。被检市医保局在收到移交材料的30个工作日内，将处理进度和整改方案报省医保局，并在处理完结后5个工作日内报送书面报告。要督促被检查对象及时整改检查发现的问题，依法依规对反馈意见中涉嫌违法违规的情形进行处理，对确有应受行政处罚的违法行为，依法作出行政处罚；对违反医保服务协议的，交由医保经办机构按照协议约定进行处理；对涉嫌违纪、职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定移送纪检监察机关；对涉嫌违反相关法律、法规、规章，应当由其他部门处理的，移送相应部门处理。被检市医保局的处理结果与移交的检查结果存在较大差异的，应当作出书面解释。
四、保障服务
（一）成立督导巡查组。由省医保局分管局领导任组长、省医保局机关党委（人事处）、基金监督管理处、省医保中心、省稽核中心负责同志任副组长，邀请派驻纪检监察组同志参加，主要负责对全省飞行检查工作进行督导巡查，监督各市随机抽取检查对象，巡回指导现场检查工作，对各飞行检查组纪律作风情况进行监督。
（二）成立综合组。综合组由省医保局基金监督管理工作人员及第三方专家组成。主要负责调取提取抽签范围内的医疗机构HIS数据、医保数据及2021年7月1日至2022年12月31日期间的自查自纠数据明细及退款凭证；对各检查组形成的最终检查意见的内容表述、人数、金额进行核对；整理各飞行检查组联络员收集的检查资料归档。
（三）成立联络组。联络组由省医保局基金监督管理处、省医保中心、省稽核中心科级及以下干部组成。主要负责领取检查文书资料供检查组使用；配合综合组对各检查组形成的最终检查意见的内容表述、人数、金额进行核对；清点检查组向被检市移交的检查资料交综合组。
五、工作要求
（一）加强领导，压实工作责任。省医保局各处室、单位要按照职务（职级）要求，选派精干力量参加工作保障组，各工作保障组要各司其职、密切协调配合，统筹协调全省医疗保障基金飞行检查工作。各参检市医保局要自觉增强政治意识，加强组织领导，组建高水平检查队伍，成立临时党支部，并开展支部生活，确保高质量完成检查任务。各被检市医保局要配合飞行检查组做好飞行检查有关工作，及时提供政策文件、数据信息、自查自纠数据明细及退款凭证等有关材料，要按照国家医保局《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》要求，依法依规对反馈意见中涉嫌违法违规的情形进行处理。
（二）依法依规，确保检查成效。各飞行检查组要严格检查程序，规范执法行为，依法依规进行检查取证，规范执法检查文书。要坚持原则、实事求是，对检查发现的疑点问题要及时反馈被检机构并给予其充分的申辩权利；对涉嫌违法违规问题要查实查透，做到证据链闭合完整，确保问题认定合规有据、检查结果客观真实。现场检查结束后，要形成现场检查反馈意见，并经检查组长（或副组长）、被检查对象签字确认。省医保局将飞行检查相关情况纳入医保基金监管综合评价体系，并对飞行检查结果处理情况进行督导，适时组织力量开展飞行检查“回头看”。
（三）服从管理，严守纪律底线。各飞行检查组要服从省医保局的统一组织安排，不得随意确定进驻检查时间；在向被检市反馈前，要将分批次及最终反馈意见发综合组，避免出现问题认定标准不统一、报告格式不统一、移交资料不完整等问题。参检人员要严格遵守中央“八项规定”及其实施细则精神，严格执行工作纪律、保密纪律、群众纪律和公务接待有关要求。严禁泄露飞行检查相关情况和被检查对象信息、商业秘密或将检查获取、知悉的材料和相关信息用于监督管理以外的其他目的。对检查中发现打招呼、讲情面的，省医保局将记录在案，严肃处理。
来源：山东省医疗保障局/医保中心
发布：2023-06-09