湖南省 关于建立长株潭衡区域DRG权重调整机制的通知
2023-04-07
湘医保办发〔2023〕2号
长沙、株洲、湘潭、衡阳市医疗保障局，省医疗生育保险服务中心，各相关定点医疗机构：
根据《湖南省区域DRG付费暂行办法》（湘医保发〔2022〕55号）《湖南省区域DRG付费医疗保障经办管理规程（试行）》（湘医保发〔2022〕56号）等文件规定，为保障DRG付费改革顺利推进，结合工作实际，现就建立区域DRG权重调整机制有关事项通知如下：
一、高度重视DRG权重调整工作
DRG权重谈判是DRG支付改革工作中确保支付方案持续优化的关键环节，是沟通医保和医疗机构的重要桥梁。合理地进行权重调整，能够更好地体现资源耗费与服务价值，更好促进分级诊疗实施、引导患者合理就医，更好关注重点患者权益、支持医疗卫生事业发展，促进DRG支付体系更加科学合理、便于接受。各统筹区要高度重视权重调整工作，作为区域DRG改革当前一项重要任务，加强研究筹划，抓紧准备工作，确保DRG权重调整及时展开、有序组织、取得成效。
二、充实DRG权重调整工作主体力量
各统筹区要建立DRG权重调整专家委员会，负责对权重调整工作的组织领导。专家委员会一般设主任委员、副主任委员，下设管理组、协商谈判组、咨询指导组。权重调整专家委员会应视情邀请省市卫生健康部门人员参与。省本级可不单独成立权重调整专家委员会，原则上采纳长沙市权重谈判结果，与长沙市保持权重一致。权重调整一般采取权重谈判的方式予以确定，有条件的也可以在统筹区测算的基础上，通过书面征求意见、会议讨论等形式确定。
（一）专家委员会人员组成和职责
1.主任委员和副主任委员。主任委员一般由统筹区医保局领导担任，主持委员会的全面工作。副主任委员由统筹区医保经办机构、医药服务管理部门相关负责同志担任，协助主任委员开展工作。
2.管理组。成员主要由各统筹区医保经办机构相关工作人员组成。管理组是专家委员会的常设办事机构，一般设在各统筹区医保中心，主要负责DRG权重调整日常工作，包括制定权重协商谈判工作机制、工作规则，拟定DRG权重协商谈判范围，筹备及组织协商谈判工作，开展相关数据收集和测算等。
3.协商谈判组。成员主要由各统筹区各级定点医疗机构、行业协（学）会推荐的副高及以上职称临床医务人员，及遴选具有较高学术威望、较高专业成就的临床专家或学科带头人组成。主要负责DRG权重具体协商谈判，包括确定DRG组权重是否需要调整，依据管理组提供的基础数据确定调整幅度等。
4.咨询指导组。邀请省内外DRG技术指导专家、具有丰富谈判经验的专家，以及相关职能部门或行业协（学）会人员组成。主要负责指导协商谈判工作公开、公平、公正开展，及时解决工作中遇到的政策性、技术性问题，总体把控协商谈判进程和发展方向，并对权重调整结果予以把关指导。
三、明确DRG权重调整基本原则
（一）坚持统筹兼顾。DRG权重调整采取协商谈判方式进行，协商谈判人员涵盖各级别、各类型定点医疗机构，统筹兼顾各类定点医疗机构权益。坚持代表性和权威性相结合，体现医院类型平衡、学科平衡的特点，原则上根据专家职称、职务、学科特长及学术任职等因素确定协商谈判专家牵头人。
（二）坚持政策导向。适当提高重大、危急、技术难度较高的DRG组权重，降低多发病、常见病、轻症患者多的DRG组权重，引导医疗服务供方行为，发挥医保重点保障作用，推动分级诊疗。同时，应探索支持国家医学中心和国家区域医疗中心建设、医疗机构重点专科和优势学科建设、中医药传承创新发展以及特殊重大疾病、重点保障人群等因素，持续提升权重调整精准性。
（三）坚持权重稳定。对根据历史数据计算的初始权重进行调整，必须保持统筹区全部病组总权重不变。原则上权重调整后，各主要诊断大类（MDC）总权重不高于初始总权重，实现MDC组内平衡。
四、规范协商谈判工作流程
（一）确定权重谈判范围。管理组结合DRG付费情况和医疗机构推荐情况，从DRG、人群、机构等不同维度分析，拟定DRG权重协商谈判范围，报主任委员或经主任委员授权的副主任委员审核确定。协商谈判范围重点应包括：初始权重组内差异过大的DRG组、初始权重与临床实际存在较大偏差的DRG组、医疗费用支出与成本严重不匹配的DRG组、不同类型服务比价不合理的DRG组（如内科相较于外科）、药品耗材集中采购对权重影响较大的DRG组、因本地确定的有关政策导向需要调整的DRG组。实行年度基金总额控制的基础病组等一般不纳入协商谈判范围。
（二）做好数据统计准备。以上年度数据为基础，按MDC组分学科统计各DRG组初始权重值、病例数、平均费用等数据，整理明确进入各DRG组对应的疾病诊断和手术操作明细，为协商谈判提供数据支撑。
（三）明确协商谈判分组。按照DRG基本原理，根据MDC组病例情况划设若干谈判小组（一般每个MDC设置一个小组），制定谈判顺序，分别开展协商谈判。对部分专业学科相近的MDC组，如MDCN（女性生殖系统）与MDCO（妊娠、分娩及产褥期），可合并到一个谈判小组；对相关学科跨多个MDC的部分DRG组，将其调整到相关学科为主的谈判小组。
（四）确定协商谈判人员。各谈判小组人数为13以内的单数（一般不得少于7人），同一医疗机构代表不超过1人，谈判专家需涵盖各等级医疗机构，原则上各谈判小组应保证有民营医疗机构、中医医疗机构专家参加。按专业对口要求，各谈判小组成员一般从协商谈判组中通过自动抽取产生，为坚持代表性和权威性相结合，也可从协商谈判组中定向选取部分具有较高学术威望、较高专业成就的临床专家或学科带头人，定向选取专家不超过谈判小组人数的四分之一。每个谈判小组挑选出一名大局意识强、临床经验丰富、沟通协调能力强、学识渊博的专家作为谈判组长，其中在医学会担任主委或副主委者应优先。
（五）完成相关指导培训。为确保协商谈判顺利开展，咨询指导组专家对管理组工作人员进行指导培训，共同梳理工作中的核心点、关键点和风险点等。管理组组织协商谈判组专家进行集中培训，重点介绍工作目的、要求、规则、程序及注意事项等，为协商谈判提质增效奠定基础。必要时应组织示范性权重谈判演示，确保谈判专家熟知谈判流程和规则。
（六）组织协商谈判。各谈判小组独立开展协商谈判，由谈判组长主持，并带领组内专家逐项论证相关DRG组权重的合理性，确定是否调整及调整幅度，调整幅度一般控制在10%以内，特殊情况不超过20%。专家之间现场充分协商沟通，确保谈判政策导向、总权重不变、数据逻辑正确，协商谈判完成后，参与专家对该MDC专业论证及形成的协商谈判结果签字留底并负责。协商谈判一般应安排咨询指导组专家现场指导。
（七）确定调整结果。协商谈判结果应由管理组第一时间组织咨询指导组专家论证，对谈判结果明显不符合政策导向或临床实际、存在较大问题的，及时组织启动所属谈判小组第二轮协商谈判。为确保区域DRG权重总体平衡性，各统筹区经咨询指导组把关确定的谈判结果按程序报长株潭区域统筹推进DRG改革工作专班结算指导小组（设在省医保中心）备案。
五、做好权重调整组织实施
（一）各统筹区医保部门要认真筹划、多方协调，省医保中心和长沙市医保局要加强沟通，调整前要广泛征求相关职能部门、定点医疗机构对权重调整的意见建议，认真开展基础数据收集、整理和分析，切实做好权重调整各项工作的组织实施。各定点医疗机构要进一步提高对DRG付费改革重要性的认识，凝聚改革共识、加强全局意识，配合医保部门做好数据报送、专家推荐、临床支持等工作。各参与专家要严守协商谈判纪律要求，避免受自身专科、医疗机构干扰影响，保证协商谈判公平、公正。
（二）DRG权重调整工作按年度进行，原则上在区域DRG初始权重颁布后2个月内完成。特殊情况，经权重调整专家委员会批准，可适时启动权重调整。
湖南省医疗保障局办公室
2023年4月4日
来源：湖南省医疗保障局
发布：2023-04-07