关于印发《海南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》的通知
2023-04-14
医保办发〔2022〕22号
各市、县、自治县医疗保障局、财政局，省社会保险服务中心：
为进一步适应基金监管新形势，持续强化社会监督作用，共同维护医疗保障基金安全，根据《国家医疗保障局办公室、财政部办公厅关于印发<违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法>的通知》（医保办发〔2022〕22 号），结合实际，省医疗保障局、省财政厅制定了《海南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
海南省医疗保障局
海南省财政厅
2023年4月14日
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海南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则
第一章 总则
第一条 为鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员社会力量参与医疗保障基金监督，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》等法律、法规、规章，制定本细则。
第二条 自然人（以下称举报人）向医疗保障行政部门反映涉嫌违法违规使用基本医疗保险基金（含生育保险）、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予以奖励的，适用本细则。
第三条 举报奖励遵循依法保护举报人合法权益、自愿领取、奖励适当的原则。
第四条 县级以上医疗保障行政部门负责本行政区域内的违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励工作。
（一）由两个或者两个以上市县医疗保障行政部门分别调查处理的国家医疗保障局交办和省医疗保障局受理的举报线索，或者由省医疗保障局直接调查的涉及两个或两个以上市县医疗保障行政部门奖励范围的举报线索，应分别由相应市县医疗保障行政部门就涉及本市县医疗保障基金的举报调查属实部分在总奖励额度内分别进行奖励。
（二）医疗保障行政部门委托医疗保障经办机构等组织开展举报处理工作的，举报线索核查工作结束后由医疗保障行政部门实施奖励。
第二章 奖励条件
第五条 奖励举报人须同时符合下列条件：
（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；
（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；
（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；
（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；
（五）其他依法依规应予以奖励的必要条件。
第六条 有下列情形之一的，不予奖励
（一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托进行基金监管职责的第三方机构工作人员；
（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；
（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；
（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；
（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；
（六）其他依法依规不予奖励的情形。
第三章 奖励标准、规则
第七条 奖励标准
医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励。奖励金采取分段累计的方式计算（见附件1），具体标准为：
（一）案值在10万以下（含10万）的，按案值的3%给予奖励，不足500元的补足500元；
（二）案值在10万以上100万以下（含100万）的，奖励3000元加上超出10万元部分的2%；
（三）案值在100万元以上500万以下（含500万元）的，奖励21000元加上超出100万元部分的1.5%；
（四）案值在500万元以上1000万元以下(含1000万元）的，奖励81000元加上超出500万元部分的1%；
（五）案值在1000万元以上的，奖励131000元加上超出1000万元以上部分的0.5%。
最高奖励金额不超过20万元。
第八条 本细则所称案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。
第九条 举报线索移交公安、纪检监察、市场监管、民政、司法等部门，按照线索移交前查实的案值进行奖励。
第十条 多人、多次举报的奖励规则
（一）举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，奖励不重复发放；
（二）两名以上举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举报内容、提供的线索基本相同的，按照医疗保障行政部门登记的受理举报时间奖励最先举报人；举报内容、提供的线索不同的，按照案值大小在总奖励额度内分别奖励；
（三）两名以上举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励，自行内部分配。
第四章 奖励发放程序
第十一条 举报奖励由处理举报的医疗保障行政部门负责发放。
第十二条 发放举报奖励的医疗保障行政部门应在举报线索核查工作结束后的5个工作日内，对符合奖励条件的举报，填写《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励审批表》（附件2），列明举报内容、案值金额、奖励标准，提出奖励金额的建议等按规定报局领导审批，作为发放举报奖励资金的依据。在获批准同意给予举报奖励后的2个工作日内，制作《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》（附件3，以下称《奖励通知书》）。
第十三条 发放举报奖励的医疗保障行政部门按照举报人提供的邮寄或电子邮件、短信、微信等联系方式，告知举报人享有获得举报奖励的权利等事宜。告知日期分别以《奖励通知书》发出的邮戳或电子邮件、短信、微信发出日期为准。电话通知等方式告知的应当做好相应记录。举报人提供的联系方式无效的视为主动放弃奖励。
第十四条 举报人应当在收到《奖励通知书》之日起60日内，由本人或者受托人、联名举报推举的一名代表办理领取举报奖励身份确认手续，逾期未办理的，视为主动放弃。
举报人对奖励金额有异议的，应在收到《奖励通知书》之日起10日内，向负责发放举报奖励的医疗保障行政部门提出复核申请。负责发放举报奖励的医疗保障行政部门应当在15个工作日内告知奖励金额复核结果，并按规定发放奖励资金。
第十五条 举报人可通过邮件、现场等渠道办理身份确认手续，应当提供能够辨认其身份的有效证明、银行账户信息等。
委托他人办理确认的，受托人应当同时持有举报人授权委托书（由举报人亲笔签名并加按本人手印）、举报人和受托人的有效身份证明。
联名举报推举的一名代表需持所有举报人授权推荐书办理确认手续。
办理举报人身份确认手续时须两名工作人员同时在场确认。
第十六条 奖励金原则上应当采用非现金方式支付，按照国库集中支付规定办理。
举报人身份确认后的 10个工作日内，由发放举报奖励的医疗保障行政部门，通过银行转账将奖励资金转入举报人本人指定账户。
第十七条 举报奖励所需资金按照预算管理有关规定列入同级医疗保障行政部门的部门预算，单独列支，专款专用。
第十八条 医疗保障行政部门发放举报奖励资金时，应当严格审核。发现通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，或者存在其他不符合领取奖励的情形，发放奖励的医疗保障行政部门查实后有权收回举报奖励，并依法追究当事人相应责任。
第十九条 医疗保障行政部门应当依法保护举报人合法权益，在实施举报奖励过程中不得透露举报人的有关信息，因泄露举报人相关信息损害举报人权益的，严格按规定对相关责任人进行处理。
第五章 附则
第二十条 违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、离休干部医药费等医疗保障资金的举报奖励，参照本细则执行。
第二十一条 本细则由省医疗保障局、省财政厅负责解释。
第二十二条 本细则自发布之日起施行。《海南省医疗保障局 海南省财政厅关于印发<海南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则>的通知》（琼医〔2019〕159号）同时废止。
- 附件1：奖励标准测算表.docx
- 附件2：违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书.docx
- 附件3：违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励审批表.docx
来源：海南省社会保险服务中心/社保中心
发布：2023-04-14