云南省 关于执行《2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》有关问题的通知
2023-02-21
云医保〔2023〕42号
各州（市）医保局、人力资源社会保障局：
为贯彻落实国家医保局、人力资源社会保障部《关于印发<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）>的通知》（医保发〔2023〕5号）精神，进一步提高参保人员用药保障水平，规范基本医疗保险、工伤保险和生育保险用药管理，现就执行《2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《2022年国家药品目录》）有关问题通知如下：
一、《2022年国家药品目录》构成
《2022年国家药品目录》是我省基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的范围。《2022年国家药品目录》收载西药和中成药共2967个，其中西药部分1293个，中成药部分1311个（含民族药93个），协议期内谈判药品部分363个（含西药293个、中成药70个）。另外，基金予以支付的中药饮片892个。
二、执行内容
（一）自2023年3月1日起，全省基本医疗保险、工伤保险和生育保险全面执行《2022年国家药品目录》，凡例、药品通用名、药品甲乙分类、剂型和备注等按照国家规定执行。各地应严格执行《2022年国家药品目录》，不得自行调整目录内药品的甲乙分类和备注。谈判药品中的阿兹夫定片和清肺排毒颗粒新的医保支付标准自2023年4月1日起实施。
（二）《2022年国家药品目录》中调出注射用利培酮微球、林旦乳膏、莲必治注射液3个药品，自2023年3月1日起基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付。
（三）《云南省医疗保障局 云南省人力资源和社会保障厅关于将艾绒等308种中药饮片、809种医疗机构制剂纳入云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》（云医保〔2023〕7号）中已纳入云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付范围的308种中药饮片和809种医疗机构制剂继续按规定支付。
（四）参保人员使用目录内西药、中成药及中药饮片发生的费用，基本医疗保险支付时区分甲、乙类；工伤保险和生育保险支付时不分甲、乙类，其中工伤保险参保人员因伤治疗用药实行全额报销。
（五）国家免费提供的抗艾滋病病毒药物和国家公共卫生项目涉及的抗结核病药物和抗血吸虫病药物，参保人员使用且在公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付。
三、规范支付政策
协议期内谈判药品（以下简称“谈判药品”）和竞价药品按照“乙类药品”管理，执行全国统一的医保支付标准，个人先行自付比例统一为10%，并纳入谈判药品门诊待遇保障范围。对于竞价药品实际市场价格超出支付标准的，超出部分由参保人员承担；实际市场价格低于支付标准的，按照实际价格由医保基金和参保人员分担。
协议有效期内，若谈判药品或竞价药品存在《2022年国家医保药品目录》未载明的规格需纳入医保支付范围，应由企业向国家医保局提出申请，待国家医保局将根据协议条款确定支付标准后，在全省统一执行。协议期内如有与谈判药品同通用名药品上市，同通用名药品的挂网价格不得高于谈判确定的同规格医保支付标准。省级医保部门将根据市场竞争情况、同通用名药品价格等，调整该药品的医保支付标准；并结合协议期内谈判药品或竞价药品被纳入国家组织药品集中带量采购或政府定价情况，按相关规定调整药品医保支付标准。各地医保部门要优先将竞价药品通用名下价格不高于支付标准的品种纳入定点医疗机构和“双通道”药店配备范围，支持临床优先使用，减轻患者负担。
《2022年国家药品目录》中医保支付标准有“*”标识的，各地医保和人力资源社会保障部门不得在公开发文、新闻宣传等公开途径中公布其医保支付标准。
四、加强目录落地
（一）各统筹地区医保部门要会同有关部门，指导定点医疗机构合理配备、使用目录内药品，可结合医疗机构实际用药情况对其年度总额做出合理调整。加强定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤保险康复协议机构协议管理，将医疗机构合理配备使用《2022年国家药品目录》内谈判药品的情况纳入协议管理。
（二）2023年2月底前将谈判药品在云南省药品集中采购平台上直接挂网，同通用名仿制药品上市后企业可申请直接挂网。谈判药品的挂网价格不高于支付标准。参与目录准入竞价的企业，在支付标准有效期内，其竞价药品挂网价格不高于参与竞价时的报价。
（三）各统筹地区要按照《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的通知》（云医保〔2021〕130号）要求，依托全省统一的“双通道”电子处方中心，加强“双通道”规范和管理，研究具体落地措施，加快推进谈判药品“双通道”电子处方流转，确保在2023年12月31日前实现“双通道”电子处方全流程购药服务“一站式”医保报销。继续完善谈判药品使用监测和信息报送机制，加强对谈判药品配备、使用和支付等情况的统计监测，并按要求定期向省医疗保障局反馈。
（四）《2022年国家药品目录》通过省医保局官方网站、省人力资源社会保障厅官方网站发布。省基金监评中心根据本通知要求，及时更新完善我省药品数据库，并将更新的数据信息同步提供省人力资源社会保障厅，各统筹地区根据全省医保药品数据库做好本地信息系统的对接和更新完善工作，及时在智能监管子系统中进行维护，加强费用审核和基金监管。同时通知定点医药机构及时更新，确保更新后的药品数据库在定点医药机构信息系统中的使用，确保定点医药机构费用正常结算，确保参保人员从2023年3月1日起按新的标准享受待遇。
（五）各地要高度重视《2022年国家药品目录》执行工作，加强组织领导，落实各级责任，狠抓工作落实，努力提高参保人员用药保障水平，增强群众获得感。在实施过程中，要注意做好政策衔接和谈判药品医保支付标准调整，确保平稳过渡，维护社会和谐稳定。加强政策宣传解读和患者解释说明工作，争取社会各界理解和支持。
本通知自2023年3月1日起执行。组织落实过程中，如遇重大问题应及时向省医保局、省人力资源社会保障厅报告。
云南省医疗保障局
云南省人力资源和社会保障厅
2023年2月21日
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附件：国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）.zip
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来源：云南省医疗保障局/医保中心
发布：2023-02-21