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第一站病史采集与病例分析篇考试注意事项

1、进入考场一定微笑，向监考官问好(印象分很重要)，衣服整洁大方。

2、体格检查开始，先问好，然后必须暖手(有+分)如为听诊，再加听诊器也要摩热。

3、不要紧张，如没听清楚一定要让监考官再次念题目~避免不必要的损失。

4、操作完毕，和病人说谢谢！并且感谢监考官。

分值分布

第一站：病史采集15分，病历分析22分；第二站：体格检查20分，基本技能操作20分；第三站：机考23分(心肺听诊8分，影像CT、X线6分，心电图7分，医德医风2分)。病史采集概述：病史采集临床上主要是通过问诊来实现的，因此问诊就显得格外重要，我们要注意问诊的内容和技巧(该项考试其实就是把该题目下的问诊内容用恰当的文字作出表述)。临床对于各种不同疾病的问诊都有其共同的特点和规律，内容如下：

问诊内容

一、现病史

1、根据主诉及相关鉴别诊断询问内容包括：原因、诱因；主诉症状特点；有助于鉴别诊断的伴随症状；现病史：饮食、大小便、睡眠、体重，为了了解整体情况。

2、诊疗经过是否曾到医院就诊，检查情况如何，治疗用药及疗效。二、相关病史

1、药物过敏史是否有。

2、相关其他病史相关的既往病史，必要时应询问相关个人史、家族史，女性必要时应询问月经史、生育史。病史采集考试时的题目格式

示例：

简要病史：男性，25岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽一周

初步诊断：ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ

(一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ

ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ

ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ

ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ

2、诊疗经过

ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ

ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ

(二)、其他有关病史

ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ

ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ正确的回答

示例：

简要病史：男性，25岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽一周

初步诊断：支气管哮喘

(一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

①发病的诱因：发病前有无受凉感冒，有无劳累刺激?

②主要症状及特点1：呼吸困难发作的具体情况?缓解因素、持续时间?

③主要症状及特点2：咳嗽的性质与特点?是否伴有咳痰、咯血、紫绀?

④伴随症状：有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸，有无发热?

⑤发病后的身体一般情况：饮食、睡眠、二便，体重变化情况?2、诊疗经过

①是否到医院看过?作过哪些检查?

②治疗情况如何?用过何种药物?(二)、其他有关病史

1、药物过敏及其他过敏史

2、与该病有关的其他病史：既往有无类似情况

3、类似疾病的家族史

【病史采集答题模板】可依照此模板进行逐项答题

初步诊断：(说明：要写，但不算分)

(一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

①发病的诱因：有无ⅹⅹⅹ?有无ⅹⅹⅹ?(说明：可写受凉感冒、不洁饮食、劳累刺激等)

②ⅹⅹⅹ的性质和特点，有无ⅹⅹⅹ?(说明：写主要症状的性质和特点或具体情况)

③ⅹⅹⅹ的情况，有无ⅹⅹⅹ?(说明：写次要症状的性质和特点或具体情况，没有的话要自己加上)

④有无ⅹⅹⅹ?有无ⅹⅹⅹ?(说明：写伴随症状的具体情况，没有的话要自己加上)

⑤饮食、睡眠、二便，体重变化情况?(说明：可以照抄)2、诊疗经过

①是否到医院看过?作过哪些检查?(说明：可以照抄)

②治疗情况如何?用过何种药物?(说明：可以照抄)(二)、其他有关病史

1、药物过敏及其他过敏史(说明：可以照抄)

2、与该病有关的其他病史：既往有无类似情况(说明：可以照抄，能够加点与疾病有关的`内容最好)

3、类似疾病的家族史(说明：可以照抄)

4、女性病人的月经生育史(要与疾病相关)

问诊技巧

一、抓住重点，条理清晰，紧密围绕病情

一般以主诉症状为重点，由简易问题开始，然后深入进行有目的、顺序、层次询问，把主诉问深问透，再对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状询问。病人所谈内容要紧密围绕病情，不要离题太远影响问诊效果。二、语言通俗易懂，避免暗示和逼问

一定要用通俗易懂的语言询问，避免用病人不懂的医学术语如"是里急后重"等，还应避免诱导病人的暗示询问。在病史采集过程中，如有病人回答与医师的想法不一致时，不要逼问，以免影响病史资料的可靠性。三、问诊态度

医师应主动创造一种体贴入微的宽松氛围，病人能感到医师的亲切和可信，这样才能做好配合，成功完成问诊。

2010临床执业(含助理)实践技能【大纲考点与解析】

第一项发热

发热分度

以口腔测量为准。

低热37.3~38℃

中等度热38.1~39℃

高热39.1~41℃

超高热41℃以上热型

(一)稽留热：体温恒定的维持在39~40℃以上的高水平，达数天或数周。24h内体温波动不超过1℃。

(二)弛张热：体温常在39℃以上，波动幅度大，24h内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。

(三)间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期(间隙期)可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。

(四)波状热：体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。

(五)回归热：体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。

(六)不规则热：发热的体温曲线无一定规律。伴随症状和体征

1.寒战：例如：急性感染等。

2.结膜充血：例如：麻疹、流行性出血热等。

3.单纯疱疹：例如：大叶性肺炎可出现口周单纯疱疹。

4.淋巴结肿大：例如：传染性单核细胞增多症、白血病、淋巴瘤等。

5.肝脾肿大：例如：传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、结缔组织病等。

6.出血：例如：重症感染、某些急性传染病(如流行性出血热)、某些血液病(如急性白血病)。问诊要点

1.现病史：发热的诱因；起病时间，起病急缓，病程，热度，热型；加重或缓解的因素；有无相关伴随症状；是否就诊，诊疗经过；一般情况。

2.既往史：尤其注意既往有无传染病史，有无过敏史。

3.个人史：尤其注意有无疫区、疫水接触史，有无特殊职业史，有无不洁性交史。

4.月经婚育史

5.家族史【例题】1

简要病史：女性，25岁，2天来高热伴尿痛来急诊就诊。

(一)现病史

1.发热有何诱因，如个人卫生状况如何。

2.发热的程度，热型特点；尿痛的性质，特点。

3.是否伴随寒战，下腹痛，腰痛，尿频，尿急，排尿困难，血尿，脓尿等。

4.哪些情况上述症状可缓解或加重。

5.是否就诊，是否自行服药。如就诊过，查过哪些检查，如血、尿常规，肾功。如已服药，服用何种药物，剂量，时间，疗效如何。

6.发病以来饮食、睡眠，精神如何，二便如何，体重有否变化。

(二)相关病史

1.既往史：既往有无类似发作，有无糖尿病，结核病或免疫抑制剂服用史。有无药物过敏史。

2.个人史：有无疫区、疫水接触史，有无不洁性生活史。

3.月经婚育史：尤其注意是否新婚。

4.家族史【例题】2

简要病史：男性，52岁，2天来发热伴右下肢皮肤红、痛来门诊就诊。

(一)现病史

1.是否有诱因，如足癣，皮肤破损等。

2.发热的程度，热型；右下肢皮肤色泽，边界，范围，皮肤病变变化情况，有无肿胀，流脓；疼痛性质，程度，是否影响下肢活动。

3.是否伴有寒战，是否伴有乏力，精神不振，食欲减退，头痛等全身中毒症状。

4.是否有加重或缓解的因素。

5.是否就诊，是否检查血常规。是否进行治疗，是否服药。如已服药，是否为抗生素，名称，剂量，时间，效果。

6.发病以来饮食、睡眠，精神如何，二便如何，体重有否变化。

(二)相关病史

1.既往史：既往有无类似发作，有无糖尿病，结核病或免疫抑制剂服用史。外伤史。有无药物过敏史。

2.个人史：有无疫区、疫水接触史。

3.婚育史

4.家族史

第二项疼痛头痛

临床表现

1.发病情况

急性：感染性疾病，颅内血管性疾病等。

慢性：①反复发作性：血管性头痛，神经官能症等；②进行性头痛：颅内占位性病变等。

2.头痛部位

一侧头痛：偏头痛，丛集性头痛等；

深在部位头痛：颅内病变等；

浅表性头痛：眼源性，鼻源性或齿源性；

全头痛：高血压，全身性疾病，颅内感染，蛛网膜下腔出血等。

3.头痛程度

4.头痛性质

5.头痛出现时间与持续时间

6.加重、减轻或激发头痛的因素伴随症状

1.剧烈呕吐：颅内压增高；

2.眩晕：小脑肿瘤，椎-基底动脉供血不足；

3.发热：感染性疾病；

4.慢性进行性头痛伴精神症状：颅内肿瘤；

5.视力障碍：青光眼，脑瘤；

6.脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血。问诊要点

(一)现病史：

1.起病时间，急缓，病程，诱因，部位，范围，性质，程度，频度，持续时间，激发或缓解因素。

2.伴随症状：呕吐，眩晕，发热，视力障碍等。

3.诊疗经过。

4.一般情况。

(二)相关病史

1.既往史：感染史，高血压，动脉硬化，颅脑外伤，肿瘤等；有无食物、药物过敏史。

2.个人史：有无毒物接触史。

3.月经婚育史。

4.家族史：家族中有无类似头痛疾病史。例题1

简要病史：女性，27岁，因剧烈头痛、发热1周伴复视2天入院。

(一)现病史

1.是否有诱因，如感染。

2.头痛部位、性质、出现和持续时间，是否有加重或减轻的因素。发热程度，热型。

3.有无伴随呕吐，眩晕，抽搐，视物模糊，视力减退，感觉、运动障碍，意识障碍等，有无寒战。

4.诊疗经过：是否做相关检查，血常规，脑脊液，头颅CT、MRI等。是否药物治疗，用何药物，剂量，时间，效果。

5.一般情况：饮食、睡眠、精神、二便、体重。

(二)其他病史

1.既往史：有无肝炎、结核，糖尿病史，有无颅脑外伤史，有无药物过敏史。

2.个人史：有无疫区疫水接触史，有无毒物、射线接触史。

3.月经婚育史

4.家族史.此处略去若干章节文字.

附：实践技能考试习题集及评分要点

试题编号1

【开放性胸外伤、右侧气胸】

简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?

时间：7分钟

诊断：开放性胸外伤、右侧气胸

总分：15分一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)

1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)

①受伤部位、受伤方式、刀器情况(2.5分)

②伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿(2分)

③伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度(2.5分)

④有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀(1分)

2.诊疗经过(2分)

①伤口是否覆盖、按压(1分)

②是否作过简单处理或注射TAT(1分)(二)相关病史(3分)

1.有无药物过敏史(1分)

2.有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史(2分)二、问诊技巧(2分)

(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)

(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)

(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)

(四)暗示性问诊(扣0.5分)试题编号2

【肺结核】

简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月。

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?

时间：7分钟

诊断：肺结核

总分：15分一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)

1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)

①试表，体温多少，发热的热型，有无寒战(2分)

②咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状(2.5分)

③发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等(2.5分)

④饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)

2.诊疗经过(2分)

①是否到过医院就诊，作过那些检查及结果如何(1分)

②有无药物治疗，治疗情况如何(1分)(二)相关病史(3分)

1.有无药物过敏史(1分)

2.与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等(2分)二、问诊技巧(2分)

(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)

(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)

(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)

(四)暗示性问诊(扣0.5分)

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