关于印发《天津市医保定点医药机构2022协议年度医疗保障协议考核方案》的通知
2023-05-04
各医保分中心，各定点医药机构：
现将《天津市医保定点医药机构2022协议年度医疗保障协议考核方案》印发给你们，请遵照执行。
特此通知。
天津市医疗保障基金管理中心
天津市医疗保障基金结算中心
天津市医药采购中心
2023年5月4日
-----------------------------------------------
附件：天津市医保定点医药机构2022协议年度医疗保障协议考核方案
为客观、有效评价医保定点医药机构履行协议情况，依据《天津市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议书》（2022协议年度）和《天津市医疗保障定点零售药店医疗服务协议书》（2022协议年度）的协议条款，对我市定点医药机构进行2022协议年度协议考核，制定本方案。
一、工作目标
建立动态管理机制，对定点医药机构履行医保协议情况进行评价，考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。
二、组织形式及工作职责
成立协议考核工作组，天津市医疗保障基金管理中心（以下简称医保中心）、天津市医疗保障基金结算中心（以下简称结算中心）和天津市医药采购中心（以下简称药采中心）各单位主要负责同志共同任组长，各单位领导班子成员任副组长，相关处（科）室负责同志为成员。成立协议考核工作办公室，各单位相关负责同志共同任办公室主任，工作人员为成员。
医保中心负责制定实地考核指标及评分标准，组织开展实地考核，汇总考核成绩，向定点医药机构发放考核成绩告知书，拨付质量保证金等。各医保分中心成立实地考核工作组，负责做好属地定点医药机构协议考核具体工作。
结算中心负责制定联网医疗费考核指标及评分标准，做好联网医疗费考核相关工作。
药采中心负责制定药品和医用耗材采购相关考核指标及评分标准，提供药品和医用耗材采购相关考核成绩等。
考核指标涉及多个单位共同职责的，由相关单位协作共同完成考核工作。
各单位依职责对定点医药机构提出的问题和申诉进行答复。
三、考核对象、内容和时限
考核对象为2022协议年度与本市医保经办机构签订医保协议的定点医药机构。考核险种包括基本医疗保险和生育保险，各分为城镇职工和城乡居民两部分，其中城职医保包括基本医疗保险和大额医疗费救助两部分。结合当前天津市已实施的区域点数法总额预算管理有关情况，本年度各类付费方式统一考核。
考核时限为2022协议年度，即2022年4月1日至2023年3月31日。
四、考核方式和成绩计算
2022协议年度协议考核分为实地考核和联网医疗费考核两部分，设定基础考核指标和额外加减分内容两大类考核指标。
2022协议年度协议考核满分100分，实地考核70分，联网医疗费考核30分。各定点医药机构考核成绩=实地考核成绩+联网医疗费考核成绩+额外加减分，最终成绩高于100分的按100分计算，低于0分的按0分计算。
五、考核成绩告知及申诉
各区工作组将协议考核成绩告知辖区定点医药机构。各定点医药机构对成绩有异议的，可在收到告知之日起3个工作日内向属地医保分中心提出申诉，由医保中心、结算中心、药采中心或属地分中心等依职责解释答复。
六、质量保证金拨付
定点医药机构协议考核成绩得分为80分（含）以上的，拨付全部质量保证金；80分至75分（含）的，拨付80%；75分至70分（含）的，拨付60%；70分至65分（含）的，拨付40%；65分至60分（含）的，拨付20%；60分以下的，拨付0%。
定点医药机构因违反协议，在本协议年度内受到中止科室、中止服务类别、中止协议等协议处理的（以协议处理决定告知书下发之日起为准），扣除中止实际月数的科室、服务类别或机构的质量保证金，解除协议的扣除全部质量保证金。
七、其他情况
定点医药机构涉嫌存在重大违法违规情形，在开展协议考核期间正在接受相关单位或部门调查的，暂不予计算考核成绩，待结案后依据调查结论，按照本年度协议考核方案和细则规定计算考核成绩。
八、工作要求
（一）各定点医药机构应当主动配合做好协议考核相关工作，对有考核成绩有异议的，可按本通知要求提出申诉。
（二）开展协议考核应当公平公正公开，统一评分尺度，各单位要及时对机构提出的申诉给予解释答复。
（三）各单位、各工作组要相互协作，认真负责，按照时间进度要求完成考核相关工作。
（四）各单位、各工作组工作人员应当廉洁自律，自觉遵守医疗保障廉政制度各项要求，主动接受定点医药机构和社会的监督。
- 附件：2022协议年度医疗保障定点医药机构协议考核细则.docx
- 附件的附件.rar
来源：天津市医疗保障局/医保中心
发布：2023-05-04