河北省 关于开展规范诊疗行为提高实际报销比例专项行动的通知（2023年）
2023-04-07
冀医保字〔2023〕12号
各市（含定州、辛集市）医疗保障局，雄安新区管委会公共服务局，省直三行业医疗保障管理部门，省本级医疗保障经办机构，相关定点医疗机构：
为进一步减轻群众医疗费用负担，近期省医保局印发了《关于进一步提高实际报销比例、提升医保经办服务便利化水平的若干措施》（冀医保发〔2023〕3号），组织实施“三个百分之一”行动，明确“通过规范医疗服务行为提高住院实际报销比例1%”。定点医疗机构是医保基金使用的主体，为进一步强化医务人员合理用药、合理检查、合理诊疗的自律意识和医疗机构主动控费、规范诊疗行为的责任意识，切实提高住院实际报销比例，经研究，决定在全省范围内开展规范诊疗行为提高实际报销比例专项行动。现将有关事宜通知如下。
一、专项行动范围和实施时间
专项行动范围：全省二级及以上医保定点医疗机构。实施时间：自发文之日起至2023年12月底。
二、专项行动内容
（一）规范药品、医用耗材采购行为。定点医疗机构要根据临床需求，主动控制成本，对同通用名药品和医用耗材，在合理使用的基础上，按照先集中采购中选药品和医用耗材，后非中选药品和医用耗材，先价格较低药品和医用耗材，后价格较高药品和医用耗材的原则进行采购，积极引导患者优先使用质优价宜的药品和医用耗材，进一步节约医疗费用，减轻患者负担。
（二）规范药品、医用耗材使用行为。定点医疗机构一般应使用医保目录内药品、医用耗材和诊疗项目，优先使用集采中选药品、医用耗材，优先使用质优价宜药品、医用耗材，建立医保目录外药品、医用耗材和诊疗项目使用分析评价制度，严格控制自费项目使用比例和大型设备检查阳性率，严禁开展“套餐式”检验检查，不得将彩超、CT、MRI等列为常规检查项目。杜绝诱导患者院外购药，严禁违规开具大处方。
（三）规范诊疗行为。定点医疗机构及其工作人员要按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
三、实施步骤
（一）签字承诺阶段（自发文之日起至4月30日前）。全省各级医保部门按照属地管理原则组织辖区内定点医疗机构签订《定点医疗机构提升患者报销比例承诺书》（附件1，以下简称《承诺书》）和《2023年提升报销比例工作目标台账》（附件2，以下简称《目标台账》），驻石省属定点医疗机构由省医保局负责。《承诺书》以每个临床科室为单位，以2022年平均实际报销比例为基准，制定2023年提升实际报销比例目标。各临床科室主要负责同志要组织科室内医护人员对药品、医用耗材和诊疗项目认真分析研究，看哪些是可用不可用的，看哪些是重复使用的，看哪些是可以用医保目录内替代目录外的，看哪些是虚记多记的，看哪些药品、医用耗材是可以低价替代高价的，看哪些检查检验结果是可以互认的。要有针对性地制定提升报销比例具体举措，同时，承诺杜绝诱导患者到指定药店或其他医疗机构购药。《承诺书》要经临床科室主要负责同志和分管临床科室负责同志签字确认。《目标台账》要经医疗机构医保办主要负责同志、分管医保工作负责同志和医疗机构主要负责同志签字确认。
（二）汇总报送阶段（5月1日-5月31日）。各县区医保部门收集辖区内定点医疗机构《承诺书》和《目标台账》后，扫描为pdf文件报市级医保部门；市级医保部门汇总市本级定点医疗机构《承诺书》和《目标台账》后，与县区报送的电子文档一并报省医保局。
（三）抽查检查阶段（6月1日-12月31日）。各级医保部门要充分运用国家统一医保信息平台“基金监管数据分析子系统”对定点医疗机构费用进行监测，每月将监测结果向辖区内定点医疗机构进行推送，督促定点医疗机构建立医保费用分析制度，每月与上月情况进行对比，要重点关注集采药品、医用耗材和医保目录内药品、医用耗材使用较多且供应充分的疾病，确保年底前如期实现同病种患者平均报销比例提升的目标。
1.利用“医疗机构费用指标预警(中心)”功能，每月对“同级医疗机构同病种次均费用最高”“同级医疗机构同病种患者负担费用率最高”等指标进行监测。
2.利用“同级别同病种次均费用”模块，抽查自费金额过高的病例进行分析，对发现的问题及时提醒定点医疗机构进行整改。
3.各级医保经办机构每季度要抽选2～3个实际报销比例未提高且患者自费金额提高的临床科室，现场分析原因，深入查找问题症结，督促定点医疗机构整改。
（四）总结提高阶段（2024年1月底前）。各统筹区医保部门针对专项行动发现的问题，及时完善制度机制，巩固专项行动成果。要对专项行动进行工作总结，归纳经验做法，将工作情况形成专题工作报告报省医保局。
四、相关要求
（一）高度重视，精心组织。开展规范诊疗行为提高实际报销比例专项行动是省医保局深入贯彻党的二十大精神，在发展中不断增进民生福祉的重要举措。全省各级医保部门和定点医疗机构要进一步提高政治站位，以坚决的态度、扎实的部署、有力的措施，全力推进专项行动，各定点医疗机构主要负责同志是专项行动第一责任人，要专门部署，与临床人员共同研究举措，确保措施落实到位；各级医保部门主要负责同志要亲自上手，亲自调度，坚持问题导向，用好用活国家医保信息平台大数据分析系统，定期监测定点医疗机构费用情况，监督定点医疗机构制定的措施是否落实到位，确保如期完成既定目标。
（二）约谈提醒，督促整改。各定点医疗机构医保分管负责同志要带头深入临床科室宣讲医保政策、规范医疗行为，要经常对实际报销比例过低、措施不到位的临床科室进行约谈提醒，对异常指标涉及病例的药品、医用耗材、诊疗项目使用情况进行研究，制定整改措施。各级医保部门要对实际报销比例过低的医疗机构进行约谈，督促其对指标异常增长的原因进行深入分析，督促整改，确保下月相关指标恢复合理水平。对于诱导患者院外购药的按照《河北省医疗保障医师考核管理办法（试行）》进行考核扣分，涉嫌“带金销售”的，依纪依法依规移交纪检监察机关处理。
（三）强化督导，巩固成效。按照“通过扩大目录提高住院实际报销比例1%，通过集中带量采购提高住院实际报销比例1%，通过规范医疗服务行为提高住院实际报销比例1%”三个百分之一的行动要求，对于实际报销比例未提高3%的科室，所属医疗机构要说明情况，并形成专题报告向当地医保部门提交；对于报销比例低于2022年度平均水平的医疗机构，各市医保部门要组织人员开展专项检查；对问题较为突出的医疗机构，省医保局将其列入下年度飞行检查对象，发现欺诈骗保问题的，严格按照相关规定予以严肃处理。
（四）开通绿色通道，动态调整目录。近期省医保局印发了《关于将部分医疗服务项目和医用耗材纳入河北省基本医疗保险和工伤保险支付范围的通知》，将16个医技诊疗类医疗服务项目、24个中医及民族医诊疗类医疗服务项目和37种医用耗材纳入医保支付范围。省医保局将进一步完善医保医疗服务项目和医用耗材目录动态调整机制，各定点医疗机构可按照临床必需、安全有效、价格适宜、技术成熟的原则，及时向当地医保部门提出调整医保医疗服务项目和医用耗材目录的意见建议。省医保局将开通绿色通道，按程序及时将临床价值高、经济评价优良的医疗服务项目和医用耗材纳入医保支付范围。
（五）把握舆论导向，做好宣传引导。专项行动的目的是通过医保部门和定点医疗机构共同努力，提升患者报销比例，减轻患者费用负担。各级医保部门要正确引导舆论导向，积极回应社会关切，对社会反映的医疗机构中存在的突出问题和舆情，及时妥善处理。同时，要督促定点医疗机构做好患者的政策宣讲工作，不得以提升报销比例为由推诿患者，如发生类似情况，严肃追责问责。
河北省医疗保障局
2023年3月29日
- 附件：1.定点医疗机构提升患者报销比例承诺书.xls
- 2.提升报销比例工作目标台账.xls
来源：河北省医疗保障局
发布：2023-04-07