关于印发《上海市医用耗材纳入医保支付范围的工作规范（试行）》的通知
2023-07-10
各相关单位：
为加强医用耗材医保准入管理，规范工作程序，根据国家和本市相关规定，制定了《上海市医用耗材纳入基本医疗保险支付范围的工作规范（试行）》。
本通知自发布之日起施行。
上海市医疗保障局
2023年7月10日
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上海市医用耗材纳入医保支付范围的工作规范（试行）
为进一步完善本市医用耗材医保管理工作，切实减轻群众就医费用负担，促进创新医疗技术成果转化，助力生物医药产业发展。根据国家和本市相关规定，制定《上海市医用耗材纳入基本医疗保险支付范围的工作规范（试行）》（以下简称《工作规范》）。
一、目标任务
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大会议精神，坚持以人民健康为中心，深化医疗保障制度改革，建立健全医用耗材医保准入机制。统筹考虑临床需求、参保人员负担和基金支付能力等，开展医用耗材纳入医保支付范围工作，努力使医用耗材支付范围更加合理优化、管理更加科学规范、支付更加管用高效、保障更加公平可及，助力解决人民群众看病就医后顾之忧。
二、基本原则
坚持健康导向、保障需求。逐步将临床价值高、经济性评价优良的医用耗材纳入医保支付范围，用高质量的医疗保障水平，满足群众对新技术、新耗材的高品质医疗需求。
坚持稳健持续、防范风险。尽力而为、量力而行，通过总量控制、严谨测算，合理确定医用耗材支付范围和支付标准。
坚持探索创新、提质增效。发挥医保基金战略性购买作用，通过谈判准入等方式，引导医用耗材价格回归价值；通过绩效支付，引导临床规范使用医用耗材。
坚持部门合作、协同高效。加强与相关部门沟通协调，坚持集体审议，把握医学学科、医药产业发展方向；坚持专家评审，确保医保准入决策过程公开透明、规范高效。
三、纳保范围
（一）遴选范围
纳入医保支付遴选范围的医用耗材应满足以下条件：
1、安全有效、临床必需、价格适宜且医保基金可承受的医用耗材；
2、近年本市有采购量且不属于国家明确不予支付范围的医用耗材；
3、与本市经济水平相当省市已纳入医保支付或本市生物医药产业部门推荐的医用耗材。
（二）准入办法
1.常规准入。非独家高值耗材纳入常规准入范围，经专业组评审确定甲乙分类（“甲类耗材”按基本医疗保险规定的办法支付；“乙类耗材”先由参保人自负一定比例后，再按基本医疗保险规定的办法支付）、限定支付范围等。
2.谈判准入。独家高值耗材纳入谈判准入范围，通过谈判确定支付标准（支付标准是基金支付和患者个人支付的费用总和）和限定支付范围，纳入“乙类耗材”管理。
四、工作程序
医用耗材纳入医保支付工作分为准备、评审、谈判、公布4个阶段：
（一）准备阶段
市医保部门梳理医用耗材支付情况，制定工作方案，充分听取各方意见建议，确定耗材纳保的原则、范围、程序。
（二）评审阶段
评审阶段分为综合组和专业组评审。
综合组专家论证耗材纳保工作方案，确定评审技术要点，形成常规准入、谈判准入耗材条目的建议名单；专业组专家对建议常规准入耗材条目进行评审，确定常规准入耗材条目。
（三）谈判阶段
市医保部门组织医用耗材企业按要求提交谈判材料；组织测算专家根据企业申报资料进行价格测算，形成测算底价；组织谈判专家与企业开展谈判，明确支付政策，同步确定支付标准。
（四）公布
评审和谈判结果经审议通过后，对外发文公布。
五、专家构成及职责
（一）评审专家
综合组专家由作风正、业务强、熟悉并热心医疗保障事业、自愿参加医用耗材医保管理的临床、卫生经济学、公共卫生管理、医保管理专家组成。专业组专家由相关定点医疗机构推荐。
（二）测算专家
由医保管理、卫生经济学、公共卫生管理等方面的专家组成，从医保基金影响和卫生经济学评价两方面对谈判耗材提出评估意见。
（三）谈判专家
由医保部门代表以及相关专家组成，负责与企业进行现场谈判。
六、监督机制
（一）主动接受监督
主动邀请纪检部门对准备、评审、谈判、公布等关键环节监督。
（二）完善内控机制
明确工作岗位和人员责任，制定信息保密、利益回避、责任追究等制度，确保耗材纳保工作公正、安全、有序。
（三）强化专家监督
建立专家负责、利益回避、责任追究等制度，所有评审、测算工作全程留痕，确保专家独立、公正提出意见。
- 沪医保医管发〔2023〕19号-关于印发《上海市医用耗材纳入医保支付范围的工作规范（试行）》的通知.pdf
来源：上海市医疗保障局/医保中心
发布：2023-07-10