关于印发《湖南省城镇职工基本医疗保险定点零售药店门诊统筹购药业务经办规程（试行）》的通知
2023-05-06
湘医保办发〔2023〕4号
各市州医疗保障局，省医疗生育保险服务中心：
根据《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办〔2023〕4号）和《湖南省医疗保障局办公室关于定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（湘医保办发〔2023〕3号）有关要求，为规范定点零售药店纳入门诊统筹管理经办服务工作，我们制定了《湖南省城镇职工基本医疗保险定点零售药店门诊统筹购药业务经办规程(试行)》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
湖南省医疗保障局办公室
2023年5月6日
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湖南省城镇职工基本医疗保险定点零售药店门诊统筹购药业务经办规程(试行)
一、适用范围和原则
（一）适用范围。本规程适用于湖南省城镇职工基本医疗保险定点零售药店门诊统筹购药业务的经办管理工作，包括异地就医门诊统筹购药费用直接结算的经办服务管理。
（二）经办原则。定点零售药店门诊统筹购药业务的经办服务管理遵循“参保地待遇政策、就医地结算服务、就医地稽核监管、省域内统一清算”的原则，统一规范定点协议管理、就医结算流程、资金清算管理工作。
（三）工作职责。省医疗生育保险服务中心（以下简称省医保中心）负责统筹全省定点零售药店门诊统筹购药业务经办服务管理工作，各统筹区医保经办机构负责本统筹区内定点零售药店门诊统筹购药业务的结算、清算和管理工作。
二、定点零售药店门诊统筹定点服务资格准入原则和流程
（一）定点零售药店门诊统筹定点服务准入原则：
自愿申请原则。定点零售药店开通门诊统筹服务，应按照有关要求和流程，自愿向本统筹区医保经办机构申请门诊统筹定点服务资格。
属地管理原则。各统筹区医保经办机构负责与本统筹区内的定点零售药店签订医保补充服务协议。定点零售药店开通门诊统筹购药业务时，原则上同步开通省内异地就医门诊统筹购药联网直接结算业务。
资格互认原则。省内各统筹区医保经办机构负责本统筹区定点零售药店的定点准入，对本统筹区以外的定点零售药店不再重复进行定点准入，参保人员可在全省范围内门诊统筹定点零售药店享受购药和医保直接结算服务。长沙市医保经办机构负责受理长沙城区内定点零售药店门诊统筹定点准入。省本级医保经办机构不受理定点零售药店的定点准入。
动态管理原则。对符合条件的定点零售药店及时纳入门诊统筹服务范围，对不符合管理规定的严格落实退出机制。定点零售药店暂停或终止门诊统筹服务资格的，统筹区经办机构应及时向社会公布相关信息。
（二）定点零售药店开通门诊统筹医保费用结算服务实行定点服务协议管理。定点零售药店已开通门诊慢特病药品或“双通道”单行支付药品等服务的，可向本统筹区医保经办机构提出门诊统筹服务资格申请，提交《湖南省定点零售药店基本医疗保险门诊统筹服务申请表》（附件1）。其余普通定点零售药店，按照国家和省规定的有关条件、资料和流程，向本统筹区医保经办机构申请办理门诊统筹服务资格。
医保经办机构应当及时受理定点零售药店提出的定点服务资格申请，并按规定进行审核评估。经审核评估，符合条件且公示无异议的，医保经办机构与其签订医保补充服务协议（附件2）。符合条件且已开通门诊慢特病药品或“双通道”单行支付药品等服务的定点零售药店，可直接签订医保补充协议。医保经办机构应及时向社会公布区门诊统筹定点零售药店名单。
三、参保人员定点零售药店购药医保结算流程
（一）参保人员在本统筹区内和省内异地定点零售药店凭定点医药机构处方或纳入协议管理的本省卫生健康行政部门审批的互联网医院电子处方，可通过人脸识别、医保电子凭证、居民身份证或者社会保障卡购药，其医保目录内药品且符合支付范围的费用在定点零售药店实行直接结算。结算时，参保人员只需支付个人自付部分费用，属于门诊统筹基金支付的费用，由定点零售药店与医保经办机构按协议规定结算。
（二）参保人员省内异地门诊统筹定点零售药店购药，无需事前办理异地就医备案登记，应主动表明参保身份和就诊类型，执行全省统一的职工医保零售药店门诊统筹政策，遵守就医地门诊统筹购药服务结算流程和规范。参保人员跨省异地门诊统筹定点零售药店购药医保结算按照国家有关规定执行。
（三）参保人员在非门诊统筹定点零售药店发生的购药费用或发生的门诊购药费用未在门诊统筹定点零售药店联网直接结算的，原则上不纳入医保门诊统筹基金支付范围，由参保人员个人自付。
四、定点零售药店门诊统筹基金结算和清算流程
（一）定点零售药店应按照统筹区医保经办机构要求，通过医保信息平台在规定时间内按月进行门诊统筹购药结算费用（含异地就医直接结算参保人员门诊统筹费用）申报。医保经办机构应及时完成门诊统筹购药费用审核，并按照医保服务协议约定与定点零售药店进行结算；统筹区内定点连锁零售药店可通过选定连锁结算门店进行一并结算，并上传结算信息数据进行标识。
医保经办机构根据定点零售药店履行医疗服务协议情况，确定年度质量保证金返还额度。
（二）省医保中心按月组织省内异地就医定点零售药店门诊统筹购药费用的资金清算工作。通过医保信息平台，每月将省内跨统筹区发生的门诊统筹购药费用进行应收应付轧差核算，并形成清算通知书。市级经办机构通过异地就医管理子系统下载后，于15个工作日内完成门诊统筹费用上解。原则上，当月异地就医直接结算门诊统筹结算费用应于次月完成申报并纳入清算。
建立省内异地就医直接结算门诊统筹预付金管理机制。预付金由省本级和市级经办机构从统筹基金中足额上解省级财政专户。具体计提和上解依据湖南省异地就医直接结算预付金管理相关规定执行。
五、门诊统筹定点零售药店购药业务稽核监督管理
（一）定点零售药店应按照国家、省相关政策和医保定点服务协议的规定，严格执行医保协议及药品目录政策，遵守价格政策规定，合理收费;严格执行处方管理规定，执业药师应对流转处方的用药的适宜性进行审核，留存并实时上传相应的购药资料和结算数据信息;积极开展政策宣传，引导参保人员合理用药。定点零售药店不得以任何形式违规套骗医保基金。
（二）定点零售药店应做好购药参保人员身份核实确认，对异地就医参保人员提供与本地参保人员相同的服务和管理。参保人员有严重违规行为的，由参保地医保经办机构根据相关规定进行处理。
（三）医保经办机构应加强对定点零售药店政策宣传业务培训，健全定点零售药店医保服务协议考核机制，督促指导定点零售药店做好信息系统接口改造。充分运用大数据筛查和智能审核手段，强化费用结算等稽查审核;发现冒名购药、刷卡套现、串换药品、开大处方等套骗医保基金行为的，按医保协议有关规定严肃处理。积极探索建立省、市统筹区协同稽核监督机制。
（四）开展定点零售药店门诊统筹购药服务的监督管理按照省医疗保障局制定的定点零售药店纳入门诊统筹基金监管制度规范执行。
2023年5月8日印发
- 1.湖南省城镇职工基本医疗保险门诊统筹服务申请表（零售药店版）.docx
- 2.湖南省城镇职工基本医疗保险门诊统筹补充服务协议范本（零售药店版）.docx
来源：湖南省医疗保障局
发布：2023-05-06