青海省基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程
2022-12-29
第一章 总则
第一条 为加强跨省异地就医直接结算经办业务管理，规范经办业务流程，提高服务水平，根据《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号），结合我省实际，制定本经办规程。
第二条 本规程所称跨省异地就医是指我省基本医疗保险参保人员（包括职工、城乡居民参保人员）在青海省以外的定点医药机构发生的就医、购药行为，以及外省参保人员在我省各级定点医药机构发生的就医、购药行为。跨省异地就医直接结算是指参保人员跨省异地就医时只需支付按规定由个人负担的医疗费用，其他费用由就医地医保经办机构与跨省联网定点医药机构按医疗保障服务协议约定审核后支付。
第三条 本规程适用于全省基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办管理服务工作。其中基本医疗保险包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。其他医疗保险的医疗费用纳入跨省直接结算范围的，参照本规程执行。
第四条 跨省异地就医直接结算工作实行统一管理、分级负责，由各级财政部门、医保部门和委托经办服务的商业保险机构共同实施。
省医保经办机构负责全省跨省异地就医直接结算服务工作的组织实施、业务指导及培训，建设和完善我省跨省异地就医结算系统，统筹协调全省跨省异地就医直接结算业务、运行监测、资金清算结算、争议处理；负责省级职工跨省异地就医备案管理、跨省异地就医医保基金使用情况分析。各市（州）医保经办机构负责本地区参保人员异地就医备案管理、资金结算和清算等经办服务；做好本地区内跨省异地就医费用审核、结算、清算和监管等工作。委托经办城乡居民医保的商业保险机构，根据委托经办服务的业务范围，承担相应职责，并按规定做好资金拨付及账务核算。
各级财政部门会同医保部门按规定及时划拨跨省异地就医预付金和清算资金，合理安排医保经办机构的工作经费，加强与医保经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符。
第五条 跨省异地就医直接结算费用医保基金支付部分实行先预付后清算，预付资金原则上来源于参保人员所属统筹地区的医疗保险基金。
第六条 优化经办流程，支持医保电子凭证、社会保障卡等作为有效凭证，按照“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的要求，提供便捷高效的跨省异地就医直接结算服务。
第二章 范围对象
第七条 我省参加基本医疗保险的下列人员，可在参保地医保经办机构申请办理跨省异地就医直接结算。
（一）跨省异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在省外工作、居住、生活的人员。
（二）跨省临时外出就医人员，包括跨省异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。
第三章 登记备案
第八条 参保地医保经办机构按规定为参保人员办理备案登记手续：
（一）办理异地安置退休和异地长期居住备案，需提供本人有效身份证件（医保电子凭证、有效身份证或社会保障卡，以下简称“有效身份证件”）、《青海省跨省异地就医登记备案表》（见附件1）和《跨省异地就医备案个人承诺书》（见附件2）。
（二）办理常驻异地工作备案，需提供本人有效身份证件、《青海省跨省异地就医登记备案表》，异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一，也可填写《跨省异地就医备案个人承诺书》。
（三）办理跨省异地转诊人员备案，需提供本人有效身份证件、《青海省跨省异地就医登记备案表》，具备跨省异地就医转诊资格的医疗机构开具的转诊转院证明材料。
（四）跨省异地急诊抢救人员视同跨省异地转诊人员备案。
（五）其他跨省临时外出就医人员备案，需提供本人有效身份证件和《青海省跨省异地就医登记备案表》。
第九条 跨省异地长期居住人员可在参保地医保经办机构窗口或通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、青海医保APP等线上平台申请办理登记备案手续，备案后可通过青海医保APP查询备案信息。通过线上备案渠道申请办理登记备案的，原则上参保地经办机构应在两个工作日内办结。也可为参保人员提供即时办理、即时生效的自助备案服务。
第十条 跨省异地长期居住人员登记备案后，未申请变更备案信息或参保状态未发生变更的，备案长期有效；需变更备案地的，距上次备案时间满6个月后可申请变更，变更流程与登记备案流程相同。备案时限不满 6 个月的不得申请再次变更。因退休安置地、工作地发生变化的，凭相关证明可实时变更，或因跨省异地转诊就医、异地急诊抢救以及其他跨省临时外出就医的，参保地医保经办机构按照跨省临时外出就医人员类别办理备案并执行相应待遇政策。
第十一条 跨省临时外出就医人员可通过青海医保APP、业务邮箱等线上渠道申请备案，也可到参保地医保经办机构服务窗口登记备案。跨省临时外出就医备案有效期为6个月，恶性肿瘤、器官移植、慢性肾功能衰竭、血友病四类病种有效期为1年。备案有效期结束后仍需治疗的，按规定重新申请备案登记。
第十二条 参保人员申请跨省异地就医备案时，直接备案到就医地市或直辖市；其中到省级统筹地区就医的，可直接备案到就医省份。
第十三条 参保人员办理跨省异地就医备案后，可直接在备案就医地已开通跨省异地就医联网结算服务的定点医药机构享受住院、普通门诊（含门诊慢特病）就医及药店购药费用直接结算。
第十四条 有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。备案有效期内已办理入院的，出院时不受备案有效期限制，可正常直接结算相应医疗费用。
第十五条 参保人员未及时办理跨省异地就医登记备案的，跨省出院结算前可补办异地就医备案登记，就医地联网定点医疗机构为参保人员办理医疗费用直接结算。
第十六条 参保人员未按规定申请办理登记备案手续或在就医地非跨省定点医药机构发生的医疗费用，按参保地规定的支付范围及医保待遇支付政策手工报销。
第四章 就医管理
第十七条 各市（州）医保经办机构将符合条件的定点医药机构纳入跨省联网结算范围，在国家跨省异地就医管理系统中做好本地区跨省联网定点医药机构基础信息、医保服务协议状态等信息动态维护工作。
第十八条 跨省联网定点医药机构应对异地就医患者进行身份识别，为就医地患者提供与本地参保人员同等的诊疗、购药服务。参保人员未办理异地就医备案的，跨省联网定点医药机构指引参保人员申请办理登记备案手续，出院结算前完成登记备案的，跨省联网定点医疗机构应提供跨省异地就医直接结算服务。
第十九条 参保人员在就医地跨省联网定点医药机构就医购药时，应主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证，遵守就医地就医、购药有关流程和规范。
第五章 预付金管理
第二十条 预付金是参保地医保经办机构预付给就医地医保经办机构用于支付参保地异地就医人员医疗费用的资金，分为跨省预付金和省内预付金。
第二十一条 跨省预付金由省医保部门根据国家医疗保障信息平台下发的跨省预付金金额，在5个工作日内向省财政厅提出拨付申请，省财政厅10个工作日内完成资金划拨，并注明业务类型（预付金或清算资金），划拨后5个工作日内将划拨信息反馈至省医保经办机构，省医保经办机构在国家医疗保障信息平台完成付款确认。
省内预付金由省医保经办机构根据各市（州）跨省异地就医资金清算情况确定。原则上根据上年度各市（州）跨省异地就医直接结算支出情况，核定各市（州）本年度跨省应付预付金金额，生成《青海省跨省异地就医付款通知书》（附件3），各市（州）协调同级财政部门按时上解。
第二十二条 建立预付金预警和调增机制。预付金使用率为预警指标。当外省启动我省预付金紧急调增流程时，省级医保经办机构应在国家规定时限内提请省财政部门先行拨付，之后再根据各市（州）预付金使用情况，下发《青海省跨省异地就医付款通知书》，调增补足预付金。
第六章 医疗费用结算
第二十三条 医疗费用结算是指就医地医保经办机构与本地定点医药机构对异地就医费用对账确认后，按协议或有关规定向定点医药机构支付费用的行为。跨省异地就医费用对账是指就医地医保经办机构与定点医药机构就门诊就诊、购药以及住院医疗费用确认医保基金支付金额的行为。
第二十四条 参保人员跨省异地就医直接结算住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用时，原则上执行就医地规定的支付范围（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。
参保人员因门诊慢特病跨省异地就医时，就医地有相应门诊慢特病病种及限定支付范围的，执行就医地规定；没有相应门诊慢特病病种或参保人员同时享受多个门诊慢特病待遇的，由参保人员个人垫付后回参保地按规定手工报销。
第二十五条 参保人员跨省异地就医出院结算时，就医地医保经办机构将其住院费用明细信息转换为全国统一的大类费用信息，经国家、省级异地就医结算系统传输至参保地，参保地按照当地政策规定计算出应由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医疗机构，用于定点医疗机构与参保人员直接结算。
第二十六条 参保人员门诊费用跨省异地就医直接结算时，就医地医保经办机构按照就医地支付范围和规定对每条费用明细进行费用分割，经国家、省级异地就医结算系统实时传输至参保地，参保地按照当地政策规定计算出应由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医药机构，用于定点医药机构与参保人员直接结算。
第二十七条 参保人员因急诊抢救就医的，跨省联网定点医疗机构在为参保人员办理“门诊结算”或“入院登记”时，应按接口标准规范要求，如实上传“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”。对于“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”为“急诊”的，参保人员未办理异地就医备案的，参保地视同已备案，允许参保人员按参保地异地急诊抢救相关待遇标准直接结算相关门诊、住院医疗费用。
第二十八条 定点医疗机构应加强外伤人员身份认证，对于符合就医地基本医疗保险支付范围，参保人员主诉无第三方责任的医疗费用，定点医疗机构可结合接诊及参保人员病情等实际情况，由参保人员填写《外伤无第三方责任承诺书》（见附件4），为参保人员办理异地就医直接结算；定点医疗机构在为参保人员办理入院登记时，应按接口标准规范要求，通过“外伤标志”和“涉及第三方标志”两个接口，如实上传参保人员外伤就医情况。涉及第三方外伤医疗费用，按《社会保险法》相关规定执行。
第二十九条 跨省联网定点医疗机构对于异地就医患者住院期间确因病情需要到其他定点医疗机构检查治疗或到定点药店购药的，需提供《住院期间外院检查治疗或定点药店购药单》（见附件5），加盖定点医疗机构医疗保险办公室章，相关费用纳入本次住院费用跨省直接结算。
第三十条 参保人员在就医地跨省联网定点医药机构凭医保电子凭证或者社会保障卡等有效凭证就医购药，结算时结清应由个人负担的费用，就医地医保经办机构与定点医药机构按医保服务协议结算医保基金支付的费用。
第三十一条 就医地医保经办机构在次月20日前完成与本地区定点医药机构对账确认工作，并按医保服务协议约定，按时将确认的费用拨付给定点医药机构。拨付资金由就医地医保经办机构先行垫付，省医保经办机构根据信息平台的结算数据，将结算资金拨付就医地医保经办机构。
第三十二条 就医地对于参保人员住院治疗过程跨自然年度的，以出院结算日期为结算时点，按一笔费用整体结算。并将医疗费用信息传回参保地。参保地根据本地跨年度费用结算办法，可以按一笔费用整体结算。
第三十三条 参保人员异地就医备案后，因结算网络系统、就诊凭证等故障导致无法直接结算的，相关医疗费用可回参保地手工报销，参保地经办机构按参保地规定为参保人员报销相关医疗费用。参保地医保经办机构也可依托跨省联网定点医药机构上传至国家医疗保障信息平台的医疗费用明细、诊断等就诊信息实现线上报销。
第三十四条 参保人员普通门诊、购药费用跨省直接结算后合理的退费需求，提供隔笔退费、跨年退费和清算后退费服务。
第三十五条 跨省异地就医发生的医疗费用由就医地医保经办机构按照就医地的基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围进行费用审核，对发生的不符合规定的医疗费用按就医地医保服务协议约定予以扣除。
第三十六条 就医地医保经办机构应督促定点医药机构实时上传跨省异地就医医疗总费用明细，实现在跨省异地就医结算管理系统内查询、上传或下载跨省异地就医费用明细清单，方便参保人员通过线上平台申请办理医疗费用报销。
第七章 费用清算
第三十七条 跨省异地就医费用清算是指省级医保经办机构之间、省医保经办机构与各市（州）医保经办机构之间确认有关跨省异地就医医疗费用的应收或应付金额，据实划拨的过程。
第三十八条 省医保经办机构根据国家医疗保障信息平台下发的跨省异地就医费用清算金额，在5个工作日内向省财政厅提出付款申请，省财政厅按国家规定时限完成清算资金的拨付、收款后，5个工作日内向省医保经办机构反馈划拨及收款信息，省医保经办机构根据收付款信息完成收付款确认。
第三十九条 省医保经办机构根据国家医疗保障信息平台下发的清算金额，通过青海省医保信息平台清算省内各市（州）跨省异地就医费用，生成《青海省跨省异地就医费用清算明细表》（附件6），下发各市（州）进行财务核算。
第四十条 跨省异地就医清算资金来源于各市（州）上解的预付金。原则上各市（州）按季度进行清算资金上解，当财政专户异地就医账户余额不足时，省医保经办机构根据各市（州）资金结余情况下发《青海省跨省异地就医付款通知书》，各市（州）协调同级财政部门按时上解。
第八章 审核检查
第四十一条 跨省异地就医医疗服务实行就医地管理。就医地医保经办机构应当对查实的违法违规行为按医保服务协议相关约定执行，涉及欺诈骗保等重大违法违规行为应按程序报请医保行政部门处理，并逐级上报。
第四十二条 就医地医保经办机构对定点医药机构违规行为涉及的医药费用不予支付。已支付的违规费用予以扣除，用于冲减参保地跨省异地就医直接结算费用。
第九章 业务协同
第四十三条 跨省异地就医业务协同管理工作实行统一管理，分级负责。省医保经办机构负责统一组织、协调并实施跨省异地就医结算业务协同管理工作，各市（州）医保经办机构按国家和省级要求做好业务协同工作。各级医保经办机构可依托国家跨省异地就医管理子系统业务协同管理模块等多种渠道发起问题协同，并按要求做好问题响应和处理。
第四十四条 参保地医保经办机构对通过跨省直接结算和手工报销的单次跨省住院医疗总费用超过3万元（含3万元）的疑似违规费用，可以通过国家跨省异地就医管理子系统提出费用协查申请。申请费用协查时，参保地医保经办机构按国家要求需提交待协查参保人员身份证号码、姓名、性别、医疗服务机构名称、住院号、发票号码、入院日期、出院日期、费用总额等必要信息，以确保待协查信息准确。
第四十五条 就医地医保经办机构通过国家跨省异地就医系统下载协查信息，在国家要求时限内完成协查并上传核查结果。对核查结果有异议的，应协调处理，必要时可提请上一级医保经办机构协助。
第四十六条 问题协同遵循第一响应人责任制，各级医保部门在接收协同申请后即作为第一响应人，应在规定时限内完成问题处理并上传核查结果，如不能按期完成需及时与申请地沟通延长处理时限。
第四十七条 省、市（州）医保经办机构可通过国家跨省异地就医管理子系统发布停机公告、医保政策等信息，实现医保经办信息共享。
第十章 附则
第四十八条 跨省异地就医医疗费用结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算。
第四十九条 跨省异地就医业务档案由参保地医保经办机构和就医地医保经办机构按其办理的业务分别保管。
第五十条 本规程由青海省医疗保障局负责解释。
第五十一条 本规程自2023年1月1日起实施。
- １.青海省跨省异地就医登记备案表.docx
- ２.跨省异地就医备案个人承诺书.docx
- ３.青海省跨省异地就医付款通知书.docx
- ４.外伤无第三方责任承诺书.docx
- ５.住院期间外院检查治疗或定点药店购药单.docx
- ６.青海省跨省异地就医费用清算明细表.docx
来源：青海省医疗保障局/医保局
发布：2022-12-29