关于印发《青海省医疗保障基金使用信用管理暂行办法》的通知
2022-12-19
青医保局发〔2022〕133号
各市、自治州州医疗保障局，各定点医药机构：
《青海省医疗保障基金使用信用管理暂行办法》经2022年第9次局务会审议通过，现印发你们，请贯彻执行。
青海省医疗保障局
2022年12月19日
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青海省医疗保障基金使用信用管理暂行办法
第一章 总则
第一条 为加强医疗保障基金使用监督管理，推进医疗保障领域的信用体系建设，促进医疗保障领域的诚信自律，构建良好的诚信环境，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》（国办发〔2019〕35号）《青海省公共信用信息条例》等法律法规和政策规定，制定本办法。
第二条 本办法适用于青海省范围内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用的信用管理。
第三条 本办法所称医疗保障基金使用信用管理是指医疗保障行政部门依据相关法律法规，按照规定的方法和程序，运用医疗保障领域信用信息，对信用主体进行动态评价，并依据评价结果确定其医疗保障基金使用信用等级，实施信用监管、信用奖惩举措，以规范信用主体使用医疗保障基金行为的管理活动。
第四条 医疗保障基金使用信用管理坚持以人民健康为中心，坚持合法公正、公开透明、动态调整、保护权益、共建共享的原则，坚持政府主导、社会共治、自我约束；坚持预防与查处、激励与处罚相结合。不得损害国家和社会公共利益，不得泄露国家秘密、商业秘密和个人隐私。
第五条 本办法所称医疗保障基金使用信用主体（以下简称“信用主体”）包括：
（一）机构类信用主体
1.医疗保障定点医疗机构；
2.医疗保障定点零售药店；
3.其他参与医疗保障活动的机构。
（二）个人类信用主体
1.提供医疗保障服务的医师、护士（师）、药师等定点医药机构专业从业人员；
2.参保人员；
3.其他参与医疗保障活动的个人。
第六条 本办法适用于上条所述信用主体全生命周期。即医疗保障基金使用环节中的信用信息归集、信用评价、信用监控与预警、信用信息披露、信用分级分类管理、信用结果管理应用、信用信息共享与权益保障、信用修复等。信用主体应当自觉遵守国家有关法律、法规、规章、规范性文件等规定和服务协议约定，加强诚信自律，规范医疗保障相关行为；应当按照本办法的规定，向医疗保障部门及其委托的机构提供相应的数据和资料，配合开展信用管理工作。
第七条 省级医疗保障行政部门负责推进本行政区域内医疗保障信用管理工作，负责全省医疗保障基金使用信用体系建设及管理，建立省级医疗保障基金信用管理制度，建设全省医疗保障信用评价管理平台，指导市（州）医疗保障行政部门开展医疗保障信用管理工作。市（州）级和县级医疗保障行政部门负责组织领导本行政区域内的医疗保障信用管理工作。
第八条 各级医疗保障行政部门可授权相应医疗保障经办机构承担医疗保障信用管理的具体工作，也可委托经国务院征信业监督管理部门许可或备案的第三方信用服务机构开展信用主体的信用评价工作。
第九条 鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。积极推动医药卫生行业组织发展，引导和支持其在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用，履行行业自律公约，自觉接受医疗保障监管和社会监督。
第二章 信用信息归集及信用档案建立
第十条 本办法所称信用信息是指医疗保障基金使用和监管过程中所涉及的信用信息，可用于识别、分析、判断信用主体信用状况的信息。包括但不限于信用主体在执行医疗保障政策、履行医疗保障协议及其他社会活动中产生的信息。
第十一条 信用信息归集是指医疗保障行政部门对信用主体的信用信息进行记录、采集、管理等活动。信用信息归集方式分为线上、线下两种方式。
第十二条 建立全省统一的各类信用主体医疗保障信用档案。省级医疗保障行政部门组织制定全省医疗保障信用信息采集目录清单，明确各类信用主体信用信息采集范围、采集标准及采集方式，对市（州）、县（市、区、行委）医疗保障行政部门信用档案建立工作进行监督指导。
市（州）、县（市、区、行委）医疗保障行政部门负责辖区内信用主体信用档案审核、更新，组织实施行政区域内医疗保障领域信用主体信用信息的采集、录入、审核、公开、评价、应用、修复、异议申请受理等工作，及时、准确、全面记录相关主体信用行为，将信用记录建档留痕，做到可查可核可溯。
第十三条 机构类信用档案以统一社会信用代码作为标识，个人类信用档案以身份证号码、出入境证件号码等作为标识。医疗保障信用档案由信用主体的基础信息、守信信息、失信信息、信用异议和修复信息等构成。
第十四条 信用主体的基础信息内容：机构类信用主体基础信息主要是在有关国家机关登记或者注册事项，包括单位性质、法定名称、法定代表人和统一社会信用代码等；个人类信用主体基础信息包括姓名和居民身份证号码、出入境证件号码、执业注册信息等。
第十五条 信用主体的守信信息主要包括以下内容：
（一）县级以上人民政府及其部门、法律法规授权具有管理公共事务职能的组织按规定程序认定的表彰、奖励、见义勇为、慈善捐赠、志愿服务等信息；
（二）遵守法律、法规和政策，履行医疗保障服务协议约定信息；
（三）法律、法规、规章等规定应当记入信用档案的其他守信信息。
第十六条 失信信息指对信用主体信用状况构成负面影响的信用信息，主要包括以下内容：
（一）违反医疗保障有关法律、法规、规章或者服务协议，受到县级以上医疗保障行政部门行政处罚或者医疗保障经办机构协议处理等相关信息；
（二）违反价格、招标和挂网规则，违背守信承诺和购销合同，在医药购销中存在给予回扣或其他不正当利益等情形，扰乱药品或医用耗材集中采购秩序等相关信息；
（三）法律、法规、规章等规定应当记入信用档案的其他失信信息。
第十七条 医疗保障信用信息通过以下途径采集：
（一）信用主体按照医疗保障信用体系建设的要求提供；
（二）医疗保障部门通过智能审核、智能监控、日常监管、专项检查等方式认定的违法违规信息和行政处罚信息；
（三）医疗保障部门从全国信用信息共享平台（青海）、国家企业信用信息公示系统等平台数据共享；
（四）其他符合规定的采集途径。
第十八条 信用主体应当积极配合向医疗保障行政部门提供相关的信用信息，信用主体对其提供信息的真实性、完整性负责，不得隐匿、虚构、篡改。
第三章 信用承诺
第十九条 信用承诺指信用主体以规范形式对社会做出自律管理、诚信服务的公开承诺，并接受社会监督。
第二十条 医疗保障定点医疗机构、定点零售药店在签订医疗保障定点服务协议时作出书面信用承诺。承诺内容包括依法依规使用医疗保障基金、自愿接受社会监督、违背承诺自愿接受其他社会信用联动管理等。
第二十一条 信用承诺将纳入信用档案。信用主体对信用承诺内容的真实性负责，信用承诺及承诺履行情况将作为对信用主
体事中事后监管的重要依据。
第四章 信用评价
第二十二条 省级医疗保障行政部门负责组织制定各类信用主体的信用评价办法，明确信用指标体系、信用评价方式、信用等级等内容，并根据政策变化及时调整。
第二十三条 各级医疗保障行政部门定期对信用主体开展评价工作。以一个自然年度为一个信用评价周期。在一个评价周期内，有下列情形之一的，不参与当年度信用评价：
（一）定点医药机构
1.医疗保障服务协议管理不满6个月的；
2.已解除医疗保障服务协议管理的；
3.暂停或吊销执业许可证的；
4.法律法规规定的其他不应参加评定的情形。
（二）参保人员
法律法规规定的不应参加评定的情形。
第二十四条 省级医疗保障行政部门负责制定信用评价指标体系，机构类信用主体依照信用评价指标体系采用千分制，通过评价指标进行分级分类评价，根据信用积分确定等级。医疗保障信用等级从高到低分为A、B、C、D四级，总分值900分（含）以上的，评定为A级；总分值700分（含）至900分的，评定为B级；总分值600分（含）至700分的，评定为C级；总分值600分以下的，评定为D级。人员类信用主体的医疗保障信用评价，采用百分制，初始分值为100分，对失信行为进行扣分，医疗保障信用等级从高到低分为A、B、C、D四级，总分值90分（含）以上的，评定为A级；总分值70分（含）至90分的，评定为B级；总分值60分（含）至70分的，评定为C级；总分值60分以下的，评定为D级。
第二十五条 信用评价指标及各级别对应的分数区域，根据政策变化等因素实行动态调整。
第五章 信用监控与预警
第二十六条 省级医疗保障行政部门通过省级医疗保障信用评价管理平台对信用主体进行常态化信用监控。各级医疗保障行政部门，根据风险预警情况实施监控。由医疗保障信用评价管理平台预警信用风险。
第二十七条 当信用主体出现法律法规或者医疗保障行政部门认定的骗取医疗保障基金支出、造成医疗保障基金损失等严重失信行为时，各级医疗保障部门应及时记录并动态调整信用信息。
第六章 信用信息披露与权益保障
第二十八条 信用信息通过公开公示、政务共享、授权查询等方式披露。信用信息的披露范围和披露期限应严格按照国家医疗保障公共信用信息具体条目和青海省公共信用信息目录的相关要求执行。
第二十九条 各级医疗保障行政部门按照有关法律、法规、规章规定和协议约定使用信用信息，提升医疗保障基金信用管理
的效率，不得滥用信用信息或泄露不得披露信用信息。
第三十条 以下信息不得向社会披露：
（一）涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私；
（二）来源于其他行政机关、司法机关和仲裁机构，且还未对社会披露的信息；
（三）其他法律、行政法规禁止披露的信息。
第三十一条 各级医疗保障行政部门根据履行法定职责的需要，可以登录医疗保障信用评价管理平台，查询和使用信用信息。
第三十二条 各级医疗保障行政部门对各信用主体的信用信息采取安全保密措施，保障信用信息的归集、评价、应用、监控、披露和修复全过程的安全，保障信用主体的合法权益。
第三十三条 省级医疗保障行政部门将行政管理、监督检查、信用评价、信用承诺等信息按照国家及青海省有关规定与全国信用信息共享平台（青海）、国家企业信用信息公示系统共享。
第七章 信用评价结果应用
第一节 定点医疗机构信用评价结果管理应用
第三十四条 各级医疗保障行政部门根据定点医疗机构信用等级进行分级分类管理，将信用评价结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。
第三十五条 对信用等级评定为A级的定点医疗机构，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，给予以下激励措施：
（一）享受容缺受理等优惠措施；
（二）在符合拨付条件的前提下，优先拨付医疗保障结算资金；
（三）在保证日常检查覆盖率的基础上，免除当年省级飞行检查，但有初步证据证明涉嫌违法的除外；
（四）在省级医疗保障行政部门官方网站、信用中国（青海）网站等公开平台进行宣传表扬；
（五）其他鼓励性措施。
第三十六条 对信用等级评定为B级的定点医疗机构，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，给予以下激励措施：
（一）在符合拨付条件的前提下，优先拨付医疗保障结算资金；
（二）在保证日常检查覆盖率的基础上，降低日常监督检查频次，减少监督抽检频次。
（三）其他鼓励性措施。
第三十七条 对信用等级评定为C级的定点医疗机构，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，采取以下措施：
（一）作为信用监测重点，加大日常监督检查或者抽查检查
力度，在正常监督抽检基础上可增加2-3次监督检查；
（二）进行责任约谈或者突击检查；
（三）督促其停止失信行为，限期整改有关问题并跟踪检查整改情况。
第三十八条 对信用等级评定为D级的定点医疗机构，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，采取以下措施：
（一）进行责任约谈或者突击检查；
（二）对其开展信用联动管理，向其主管部门通报有关情况；
（三）由经办机构解除服务协议，取消定点资格；
（四）法律、法规、规章和协议规定的其他惩戒方式。
第二节 定点零售药店信用评价结果管理应用
第三十九条 各级医疗保障行政部门根据信用等级评价结果，对不同信用等级的定点零售药店进行分类管理。
第四十条 对信用等级评定为A级的定点零售药店，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，给予以下激励措施：
（一）享受容缺受理等优惠措施；
（二）在保证日常检查覆盖率的基础上，以线上日常监管为主，除专项治理、举报投诉、飞行检查、上级交办、其他部门移交线索等情况外，原则上可以不开展现场检查；
（三）在省级医疗保障行政部门官方网站等公开平台进行宣
传表扬；
（四）其他鼓励性措施。
第四十一条 对信用等级评定为B级的定点零售药店，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，给予以下激励措施：
（一）在保证日常检查覆盖率的基础上，可以适当降低现场检查频次，以专项检查为主开展监督检查；
（二）其他鼓励性措施。
第四十二条 对信用等级评定为C级的定点零售药店，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，采取以下措施：
（一）作为信用监测重点，加大日常监督检查或者抽查的力度；在正常监督抽检基础上可增加1-2次监督检查；
（二）进行责任约谈或者突击检查；
（三）督促其停止失信行为，限期整改有关问题并跟踪检查整改情况。
第四十三条 对信用等级评定为D级的定点零售药店，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，采取以下措施：
（一）进行责任约谈或者突击检查；
（二）由经办机构解除服务协议，取消其定点资格；
（三）通报市场监督管理等相关部门，对其开展信用联动管理；
（四）若同一连锁药店旗下占比10%的分店信用等级为D级，则针对品牌下所有分店进行限期自查整改；
（五）法律、法规、规章和协议规定的其他惩戒方式。
第三节 个人信用评价结果管理应用
第四十四条 各级医疗保障行政部门应在各自职权范围内对信用等级为C级及以下的参保人的医疗保障基金使用情况进行严格审核。参保人员以骗取医疗保障基金为目的，实施了下列行为之一的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，并下调信用等级：
（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
（二）重复享受医疗保障待遇，逾期不退回，造成基金损失的；
（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等。
第四十五条 定点医药机构的医师、护士（师）、药师等专业从业人员信用评价细则另行制定。
第四节 信用联动
第四十六条 信用等级保持A级3年以上的信用主体确定为“医疗保障守信（红名单）”，推送至全国信用信息共享平台（青海）联合激励。
第四十七条 信用主体有以下情形的，直接列入医疗保障严
重失信（黑名单）。
（一）定点医药机构信用等级被评为D级的；
（二）欺诈骗取医疗保障基金涉嫌犯罪，移交司法部门处理的；
（三）在医药购销中给予回扣或其他不正当利益的；
（四）法律、法规规定的其他应当列入的严重失信信息。
第四十八条 对列入严重失信（黑名单）的信用主体，可给予以下惩戒：
（一）在医疗保障部门官方网站向社会公开曝光，有效期为3年，法律法规另有规定的除外；
（二）将严重失信（黑名单）推送至全国信用信息共享平台（青海）、国家企业信用信息公示系统，向社会公示；向行业主管部门及纪检监察等部门通报；
（三）限制机构类信用主体法定代表人、主要负责人、实际控制人、直接责任人或个人在有效期内从事涉及医疗保障基金相关活动；
（四）法律、法规、规章等规定的其他惩戒措施。
第四十九条 省医疗保障行政部门按照国家有关规定，会同省发展改革委、省卫生健康委、省市场监管局等相关部门共同推进，开展信用联动管理。
第五节 结果公示
第五十条 各级医疗保障部门应当通过网站、服务窗口、移
动终端和自助终端等渠道为信用主体提供信用评价结果实时查询服务。信用主体的医疗保障信用评价结果由市州级医疗保障行政部门统一发布。
第八章 异议处理
第五十一条 信用主体具有下列情形的，可以提出异议：
（一）认为信用主体的信息与事实不符，存在记载错误或者遗漏的；
（二）对信用评价结果存在异议的；
（三）认为信用信息归集涉及国家秘密、与申请人相关的商业秘密、其个人隐私或存在依法不应进行归集的情形的；
（四）认为其不良行为信息被超期限使用的；
（五）违法失信行为已纠正，依法依规应当变更其信用信息的；
（六）其他法定应当变更信用信息情形的。
第五十二条 异议申请应向信用评价结果出具的医疗保障行政部门提出。对省级信用评价结果有异议的向省级医疗保障行政部门提出异议申请，对市（州）级信用评价结果有异议的向市（州）级医疗保障行政部门提出异议申请。
第五十三条 信用主体应当在信用评价结果公布后15个工作日内书面提出异议，说明理由并提供相关证明材料，逾期不反馈意见的视为无异议。医疗保障行政部门在收到书面材料之日起
15个工作日内完成处理，书面告知信用主体，并根据处理结果及时调整信用评价结果应用措施。
对拟认定为严重失信（黑名单）的信用主体，作出认定的医疗保障行政部门应当事先告知拟被纳入严重失信（黑名单）管理的事实、理由、依据和救济途径以及解除惩戒措施的条件，信用主体无异议的，下达书面决定，由本机关负责人签发，医疗保障行政部门送达。信用主体有异议的，应在收到告知书之日起10个工作日内，向作出认定的医疗保障行政部门提出异议申诉，作出认定的医疗保障行政部门自收到异议申诉及证明材料之日起，在10个工作日内对受理的异议申诉完成复核，并反馈复核意见。
作出认定的市（州）医疗保障部门应当在决定下达后10日内，将所辖区域认定的严重失信（黑名单）信息上报省级医疗保障部门。
第九章 信用修复
第五十四条 信用主体主动纠正失信行为、消除不良影响的，可向作出信用评价或归集信用信息的医疗保障行政部门申请信用修复。由医疗保障行政部门按照有关程序规定办理。行政处罚信息修复工作按信用中国网站要求和流程执行。
第五十五条 医疗保障行政部门自受理信用修复申请后15个工作日内根据相关法律规范进行审查，并将结果告知信用主体。符合信用修复条件的进行修复，不符合条件的告知信用主体不予
修复的理由。信用主体向医疗保障行政部门申请信用修复，需提交以下材料：
（一）信用修复申请书；
（二）整改情况说明或关于失信行为的解释说明；
（三）与情况说明内容相印证的材料；
（四）作出对说明材料信息内容真实性负责的信用承诺。
第五十六条 失信的信用主体有下列情形之一的，不予以信用修复：
（一）被认定为存在失信行为之日起，未满6个月的；
（二）失信主体信用修复限期内，再发生同类失信行为的；
（三）依法依规暂不适宜实施信用修复的其他失信行为。
第五十七条 医疗保障行政部门在一个评价周期内完成信用主体信用修复后，应及时调整该主体信用档案记录，但不调整该周期内信用评价结果，在下一个评价周期按照修复后的信用档案记录进行评价。同时，将修复后的信息推送到全国信用信息共享平台（青海）和国家企业信用信息系统。
第五十八条 信用主体申请信用修复应当秉持诚实守信原则，如有提供虚假证明材料、信用承诺不实或者不履行承诺等弄虚作假行为，由医疗保障行政部门记入信用记录，3年内取消其申请信用修复的资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十章 监督管理
第五十九条 医疗保障行政部门、经办机构及其工作人员，应当依法履职，确保信息安全，畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制。
第六十条 各级医疗保障行政部门要建立医保信用信息安全制度，明确信用信息查询、使用的权限和程序，加大对泄露、篡改、毁损、出售或非法向他人提供个人信息等行为的查处力度，对徇私舞弊、玩忽职守、篡改信息或以其他违法方式，损害信用主体合法权益的相关责任人，按照有关规定给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。
第十一章 附则
第六十一条 市（州）医疗保障行政部门可以根据本办法制定实施细则。
第六十二条 本办法由省医疗保障局负责解释。自公布之日起90日后施行。有效期2年。
- 附件：1.异议信息处理申请表.docx
- 2.异议信息处理结果反馈单.docx
- 3.信用修复申请表.docx
- 4.不予信用修复告知书.docx
- 5.信用修复确认通知书.docx
- 6.定点医疗机构指标体系（2022版）.xlsx
- 7.定点零售药店指标体系（2022版）.xlsx
- 8.参保人员指标体系（2022版）.xlsx
来源：青海省医疗保障局/医保局
发布：2022-12-19