关于印发《江西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《江西省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》的…
2023-08-29
赣医保字〔2023〕25号
各设区市医疗保障局，赣江新区社会发展局，省医疗保险基金管理中心：
《江西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《江西省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》经2023年江西省医疗保障局第8次局长办公会审议通过，现印发给你们，请遵照执行。
江西省医疗保障局
2023年8月29日
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江西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法
第一章 总则
第一条 为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》及《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规规章，结合我省实际，经研究，制定本办法。
第二条 医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、总量控制、布局合理、动态平衡的原则，加强医疗保障精细化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保人提供适宜的医疗服务。
第三条 医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策，规范、简化、优化医疗机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）、定点医疗机构进行监督。经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”）,提供经办服务，开展医保协议管理、考核、稽核等。定点医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务。
第四条 医疗保障行政部门和经办机构要加强统筹协调，落实行政监管和协议管理职责，做好行政处罚、行政处理与协议处理的衔接，结合医保大数据分析、监测、预警，不断提升医疗保障精细化管理水平。
第二章 定点医疗机构的确定
第五条 统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医疗保障基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等确定本统筹地区定点医疗服务的资源配置。
第六条 以下取得医疗机构执业许可证或诊所（中医诊所）备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；
（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；
（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、（中、西医）诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；
（四）独立设置的急救中心；
（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；
（六）养老机构内设的医疗机构。
推行乡村医保定点管理一体化，公立村卫生室（所）不再作为独立的医疗机构进行医保定点申请，统一纳入乡镇卫生院管理。乡镇卫生院应将辖区内已纳入医保定点管理的村卫生室报属地医保经办机构备案。
互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。
第七条 申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：
（一）正式运营至少3个月(区域医疗中心可适当压缩时间)；
（二）有开展医疗服务必备的卫生技术人员及规定人数，其中至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；
（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；
（四）有开展医疗服务必备的固定场所，以及相应的服务设施和仪器设备；
（五）有符合医保要求的医保管理制度、财务管理制度、统计信息管理制度以及医疗质量安全核查制度等，有规范的医疗服务流程，合理公开的收费标准；
（六）具备完善的医院信息系统技术和接口标准，并可实现与医保信息系统有效对接，为参保人提供直接联网结算。建有医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医保医师等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码，有完整的财务账目。有药品、医用耗材“进、销、存”计算机管理系统，并建有“进、销、存”台账；
（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
第八条 定点医疗机构申请签订“互联网+”医疗服务医保补充协议，应当具备以下基本条件：
（一）经行业主管部门批准设置互联网医院或批准开展互联网诊疗活动；
（二）具备与医保信息系统数据交换的条件，实现医保移动支付，能够为患者提供电子票据、电子发票或及时邮寄纸质票据；
（三）信息系统应当能区分常规线下医疗服务业务和“互联网+”医疗服务业务；
（四）依托医保电子凭证进行实名认证，确保就诊参保人真实身份；
（五）能够完整保留参保人诊疗过程中的电子病历、电子处方、购药记录等信息，实现诊疗、处方、配药等全程可追溯。
第九条 医疗机构自愿向统筹地区经办机构提出医保定点申请，应提供以下材料：
（一）医疗机构医疗保障定点申请表；
（二）统一社会信用代码证或事业单位法人证书复印件，以及法定代表人或主要负责人身份证复印件；
（三）医疗机构执业许可证或诊所（中医诊所）备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；
（四）服务场所房产证或租赁合同复印件；
（五）医疗机构从事医疗服务人员信息表；
（六）相适应的临床科室清单、大型医疗设备清单、诊疗项目清单、医保药品和价格收费清单；
（七）年度（运营不足一年的提供申报前所有月份）医疗服务开展情况表和服务就医人员名单；
（八）与医保有关的信息系统相关材料；
（九）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
（十）纳入定点后使用医保基金的预测性分析报告；
（十一）申请材料真实性声明函；
（十二）医疗保障行政部门要求提供的其他材料。
第十条 医疗机构提出定点申请，经办机构应即时受理。申请材料不齐的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。
第十一条 统筹地区经办机构应当向社会公布定点医疗机构申请指引，主要包括申请条件、所需材料、受理时间、受理地点、受理时限、办理流程等基本内容。
第十二条 统筹地区经办机构或受委托的第三方机构应按照要求从专家库中抽取评估小组成员，评估小组成员应由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员组成，应坚持依法依规、节约政府公共资源、集中高效的原则，以书面、现场等形式开展评估。自受理申请材料之日起，评估时间一般不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：
（一）核查医疗机构执业许可证或诊所（中医诊所）备案证或军队医疗机构为民服务许可证；
（二）核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；
（三）核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；
（四）核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审结果；
（五）核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。
评估结果分为合格和不合格。统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的医疗机构，应当向社会公示，公示期为7个工作日，公示期间未收到举报或收到举报但经核查不影响评估结果的，纳入拟签订医保协议医疗机构名单。对于评估不合格的应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
第十三条 统筹地区经办机构与评估合格拟签订协议的医疗机构，就双方的权利、义务和责任，以及医疗机构的服务范围、服务内容、服务质量、支付标准、结算办法、异地就医管理、“互联网+”医疗服务等协议内容协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。原则上由设区市级及以上的统筹地区经办机构与医疗机构签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。签订医保协议的双方应当严格执行协议约定。医保协议期限一般为1年。
第十四条 经办机构应向社会公布签订服务协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址、级别、性质等，供参保人选择。
第十五条 医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：
（一）以医疗美容、养生保健、辅助生殖、生活照护等非基本医疗服务为主要执业范围的；
（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；
（三）未依法履行行政处罚责任的；
（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
（五）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
（六）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；
（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
（九）法律法规规定的其他不予受理的情形。
第三章 定点医疗机构运行管理
第十六条 定点医疗机构具有依法依规为参保人提供医疗服务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。
第十七条 定点医疗机构应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、诊疗项目和医疗服务设施等目录，优先配备使用医保目录药品（含医用耗材，下同），控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。定点公立医疗机构应通过药品和医用耗材招采管理子系统开展网上采购，药品和高值医用耗材网采率应达到同期医保规划要求。定点医疗机构应优先采购和使用集中带量采购中选产品，在采购周期内完成协议采购量并符合规定比例；同时，应优先采购、配备和使用国家医保谈判药品，定点医疗机构不得为非定点医疗机构提供医保结算。
经办机构不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点医疗机构不得作为医保欠费处理。
第十八条 定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、诊疗项目和医疗服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。
第十九条 定点医疗机构应当制定相应的内部管理措施，严格遵循诊疗规范，严格掌握出入院指征。按照协议执行医保总额预算，执行按疾病诊断相关分组、按病种分值付费为主和按项目、按床日、按人头付费等多元复合医保支付方式。不得以医保支付政策为由拒收患者或降低医疗服务质量。
第二十条 定点医疗机构按有关规定执行集中采购政策，优先采购和使用集中采购中选的药品和医用耗材，及时足额结算采购货款。医保支付的药品和医用耗材，应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购，并真实记录“进、销、存”等情况。
第二十一条 定点医疗机构应当严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策，公布收费标准。
第二十二条 定点医疗机构应当参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。
定点医疗机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。
第二十三条 定点医疗机构应在显著位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识。
第二十四条 定点医疗机构应按要求及时向统筹地区经办机构报送医疗保障基金结算清单等信息，具体报送所需材料见《江西省医疗保障经办政务服务事项清单》，并对其真实性负责。定点医疗机构应当按要求如实向统筹地区经办机构报送药品、医用耗材的采购价格和数量。
定点医疗机构应向医疗保障部门报告医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息。
第二十五条 定点医疗机构应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。
第二十六条 定点医疗机构的医师、护士，经统筹地区经办机构同意后，可以成为医保医师、医保护士。医保医师、医保护士应严格执行医保相关政策规定，履行服务协议内容，规范医疗服务行为。
第二十七条 定点医疗机构应当优化医保结算流程，为参保人员提供便捷的医疗服务。提供医疗服务时应核对参保人有效身份凭证，按规定进行医保费用直接结算，提供费用结算单据和相关资料。为符合规定的参保人员提供转诊转院服务。参保人员根据有关规定可以在定点医疗机构购药或凭处方到定点零售药店购药。
第二十八条 定点医疗机构应当做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。定点医疗机构在重新安装信息系统前须向经办机构报备，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时、全面、准确地向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。
第四章 经办管理服务
第二十九条 经办机构有权掌握定点医疗机构运行管理情况，从定点医疗机构获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。定点医疗机构实行属地管理，经办机构对属地定点医疗机构为本地和异地参保人员提供的医疗服务承担管理服务职责。
第三十条 经办机构应当完善定点申请、组织评估和协议签订、协议履行、协议变更和解除等经办流程,为定点医疗机构和参保人员提供优质高效的经办服务，各级医保部门应在官方网站或微信公众号设立医保定点申请专栏，向社会公布申请条件、评估标准、所需材料、受理时间、受理地点、办结时限。
第三十一条 各级经办机构应做好对辖区内定点医疗机构医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。
第三十二条 经办机构应当落实医保支付政策，加强医疗保障基金管理。遵循“以收定支、收支平衡，略有结余”的基本原则，合理确定医疗保障基金预算，严格执行医保药品、诊疗项目和医疗服务设施等目录及其支付标准。具体支付程序由经办机构确定。
第三十三条 经办机构或相关医保监管部门应当加强医疗保障基金使用管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用，对定点医疗机构进行定期和不定期稽查审核。经办机构按协议约定及时足额向定点医疗机构拨付医保费用，原则上应当在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。
第三十四条 定点医疗机构违规申报费用，经审查核实的，经办机构不予支付。
第三十五条 对于定点医疗机构结算周期内未超过总额预算的医疗费用，根据年终考核情况，合理费用部分，经办机构应根据协议按时足额拨付。对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支，根据年终考核情况，在医疗保险基金收支平衡的前提下，给予适当补偿。
第三十六条 经办机构或其委托的第三方机构，每年度对定点医疗机构开展绩效考核，建立激励约束和动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签、次年总额指标、抽查频次等挂钩。绩效考核办法由国家医疗保障部门制定，省级医疗保障部门按照国家规定制定绩效考核细则，经办机构负责组织实施。
第三十七条 经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定采取以下处理方式：
（一）约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人；
（二）暂停或不予拨付费用；
（三）不予支付或追回已支付的医保费用；
（四）要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金；
（五）中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务；
（六）中止或解除医保协议；
（七）涉嫌违反相关法律法规和规章的，提请医疗保障行政部门处理。
第三十八条 经办机构违反医保协议的，定点医疗机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。
医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。
第三十九条 经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点医疗机构申报费用的审核、结算、拨付、稽核和清算等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保费用支出集体决策制度。
第四十条 经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。定点医疗机构自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。
第四十一条 经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。
第四十二条 经办机构应当依法依规支付参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，为参保人员提供医保政策咨询。除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。
第五章 定点医疗机构的动态管理
第四十三条 定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人、实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。法定代表人、主要负责人、实际控制人、注册地址、机构性质发生变更的，医保经办机构应按评估准入标准进行重新评估及现场核查，协议期内重新评估期间可暂不停止医保服务；未申请变更或经重新评估及现场核查不合格的，不得纳入医疗保障基金支付，中止其医保服务。
定点医疗机构有下列情形之一的，可不需要按重新评估程序准入：
（一）公立医疗机构法定代表人、主要负责人因主管部门职务任命导致变动发生变更的；
（二）因政府拆迁且新注册地址医疗机构在人员、营业面积、范围、规模等与原医疗机构一致或更好的；
（三）因街道、门牌号等变更但其实际地址未发生变动的；
（四）在原注册地址因经营面积发生增减而造成注册地址变更的；
第四十四条 医保协议续签应由定点医疗机构于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。统筹地区经办机构与定点医疗机构就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议到期后自动终止。严禁违规拨付协议期满后参保人员在该医疗机构发生的医疗费用的医保支付部分。
对于绩效考核结果好的定点医疗机构，可以采取固定医保协议和年度医保协议相结合的方式，固定医保协议相对不变，年度医保协议每年根据具体情况调整，简化签约手续。
第四十五条 医保协议中止是指经办机构与定点医疗机构暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行；超过医保协议有效期的，医保协议终止。
定点医疗机构可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点医疗机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：
（一）经办机构对定点医疗机构进行审核、稽核、绩效考核时，发现对医保基金安全和参保人权益可能造成重大风险的；
（二）经办机构根据协议约定和绩效考核结果决定应当中止协议的；
（三）未按规定向医疗保障行政部门或经办机构提供有关数据或提供数据不真实的；
（四）被医疗保障行政部门和其他相关部门责令整改，处于整改期内的；
（五）医疗保障行政部门在行政执法中发现问题，需要中止协议的；
（六）法律法规和规章规定的其他应当中止的情形。
第四十六条 医保协议解除是指经办机构与定点医疗机构之间的医保协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点医疗机构有以下情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单：
（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的;
（二）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；
（三）经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；
（四）为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；
（五）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；
（六）被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；
（七）定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的；
（八）医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；
（九）被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的；
（十）法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；
（十一）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；
（十二）定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的;
（十三）根据医保协议约定应当解除医保协议的；
（十四）法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。
第四十七条 定点医疗机构存在以下情形之一的，经办机构应提请同级医疗保障行政部门按照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及医疗保障行政部门相关规定进行相应处理：
（一）有《医疗保障基金使用监督管理条例》三十八条、三十九条、四十条中情形之一的；
（二）涉嫌或构成骗取医疗保障基金支出的；
（三）违反基本医疗保障法律法规规章规定的。
第四十八条 定点医疗机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出申请。公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。
定点医疗机构所在地的设区市级及以上统筹地区经办机构与定点医疗机构中止或解除医保协议，该医疗机构在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。
第四十九条 定点医疗机构的部分人员或科室（部门）有违反医保协议或医疗保障法规政策的，可对该人员或科室（部门）中止或终止医保结算。
第五十条 医疗机构与统筹地区经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。
第六章 定点医疗机构的监督
第五十一条 医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。
医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。
第五十二条 医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点医疗机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道,及时发现问题并进行处理。
第五十三条 经办机构发现违约行为，应当及时按照协议处理。经办机构作出中止或终止相关责任人员、科室（部门）涉及医疗保障基金使用的医药服务、与定点医疗机构中止或解除医保协议等处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门和上级医保经办机构，并暂停其统筹区的医保刷卡结算业务。
医疗保障行政部门发现定点医疗机构存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理，经办机构应当及时按照医保协议处理。
医疗保障行政部门发现经办机构存在问题的应当及时纠正，情节严重的给予相关人员纪律处分或行政处分。涉嫌违法犯罪的移交司法处理。
医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。
第七章 附则
第五十四条 职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、大病保险等医疗保障定点管理工作按照本办法执行。
第五十五条 本办法中的经办机构是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。
定点医疗机构是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议,为参保人员提供医疗服务的医疗机构。
医保协议是指由经办机构与医疗机构经协商谈判而签订的，用于规范医疗服务行为以及明确双方权利、义务及责任等内容的协议。
第五十六条 医疗保障行政部门及经办机构在此基础上，可根据实际情况分别细化制定本地区的医保协议范本及经办规程。医保协议内容应与法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致，医疗保障行政部门调整医保协议内容时，应征求相关定点医疗机构意见。
第五十七条 本办法中，有国家的新政策、新规定出台的，以国家的新政策、新规定为准。
第五十八条 本办法由江西省医疗保障局负责解释，自2023年10月1日起施行。
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江西省零售药店医疗保障定点管理暂行办法
第一章 总则
第一条 为加强和规范零售药店医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国药品管理法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规规章，结合我省实际，经研究，制定本办法。
第二条 零售药店医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、总量控制、布局合理、动态平衡的原则，加强医疗保障精细化管理，发挥零售药店市场活力，为参保人员提供适宜的药品服务。
第三条 医疗保障行政部门负责制定零售药店定点管理政策，规范、简化、优化零售药店定点申请、专业评估、协商谈判程序，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）、定点零售药店进行监督。经办机构负责确定定点零售药店，并与定点零售药店签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核、稽核等。定点零售药店应当遵守医疗保障法律法规规章及有关政策，按照规定向参保人员提供药品服务。
第四条 医疗保障行政部门和经办机构要加强统筹协调，落实行政监管和协议管理职责，做好行政处罚、行政处理与协议处理的衔接，结合医保大数据分析、监测、预警，不断提升医疗保障精细化管理水平。
第二章 定点零售药店的确定
第五条 统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、统筹区内的零售药店资源配置、管理服务需要、医疗保障基金收支、参保人员用药需求等确定本统筹地区定点零售药店的资源配置。
第六条 取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：
（一）在注册地址正式经营至少3个月；
（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；
（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；
（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；
（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；
（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码，有完整的财务账目。有药品“进、销、存”计算机管理系统，同时建有药品“进、销、存”台账，台账与系统信息同步；
（七）符合法律法规规章和医疗保障行政部门规定的其他条件。
第七条 零售药店向统筹地区经办机构提出医疗保障定点申请，至少提供以下材料：
（一）定点零售药店申请表；
（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；
（三）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；
（四）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；
（五）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
（六）与医保有关的信息系统相关材料；
（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
（八）服务场所房产证或租赁合同复印件；
（九）药品和收费标准清单及年度(运营不足一年的提供申报前所有月份)药品销售收入情况表；
（十）申请材料真实性声明函；
（十一）医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
第八条 零售药店提出定点申请，经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充。
第九条 统筹地区经办机构应当向社会公布定点零售药店申请流程，主要包括申请条件、所需材料、受理时间、受理地点、受理时限、办理流程等基本内容。
第十条 统筹地区经办机构或受委托的第三方机构应按照要求从专家库中抽取评估小组成员，评估小组由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员组成，应坚持依法依规、节约政府公共资源、集中高效的原则，以书面、现场等形式开展评估。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，零售药店补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：
（一）核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证；
（二）核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同；
（三）核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同；
（四）核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；
（五）核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；
（六）核查医保药品标识。
评估结果包括合格和不合格。统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的零售药店，应当向社会公示，公示期为7个工作日，公示期间未收到举报或收到举报但经核查不影响评估结果的，纳入拟签订医保协议零售药店名单。对于评估不合格的应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
第十一条 统筹地区经办机构与评估合格拟签订协议的零售药店就双方的权利、义务和责任协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。原则上由设区市级及以上统筹地区经办机构与零售药店签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。签订医保协议的双方应当严格执行医保协议约定。医保协议期限一般为1年。
第十二条 经办机构应向社会公布签订医保协议的定点零售药店信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。
第十三条 零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：
（一）未依法履行行政处罚责任的；
（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；
（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
（七）法律法规规定的其他不予受理的情形。
第三章 定点零售药店运行管理
第十四条 定点零售药店具有为参保人员提供药品服务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医疗保障政策提出意见建议等权利。
第十五条 定点零售药店应当为参保人员提供药品咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务。符合规定条件的定点零售药店可以申请纳入门诊特殊慢性病、特殊病购药、职工门诊统筹服务定点零售药店,相关规定由统筹地区医疗保障部门另行制定，并报省医疗保障行政部门同意后实施。
经办机构不予支付的费用、定点零售药店按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点零售药店不得作为医保欠费处理。
第十六条 定点零售药店应当严格执行医保支付政策和医保目录。严格执行统筹地区医保服务协议确定的总额预算指标。鼓励在医疗保障行政部门规定的平台上采购药品，并真实记录“进、销、存”情况。
第十七条 定点零售药店要按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格，遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策，配合价格成本调查。
第十八条 定点零售药店应当凭处方销售医保目录内处方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签章。定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。
第十九条 定点零售药店应当参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训，并组织开展医疗保障相关政策的培训学习，应当定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。
第二十条 定点零售药店应当在显著位置悬挂统一格式的定点零售药店标识。
第二十一条 定点零售药店应按要求及时如实向统筹地区经办机构上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用等信息，定期向经办机构上报医保目录内药品的“进、销、存”数据，并对其真实性负责。
第二十二条 定点零售药店应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。
第二十三条 定点零售药店提供药品服务时应当核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符，特殊情况下为参保人代购药品的应当出示本人和被代购人身份证（门诊共济亲情账户除外）；凭外配处方购药的，应当核验处方使用人与参保人员身份是否一致。定点零售药店应当为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和相关资料，参保人员或购药人应在购药清单上签字确认。
第二十四条 定点零售药店应将参保人员外配处方、购药清单等保存2年，以备医疗保障部门核查。
第二十五条 定点零售药店应做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。定点零售药店重新安装信息系统前须向经办机构报备，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时、全面、准确地向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。
第二十六条 纳入“双通道”管理的定点零售药店，应按照相关要求，落实管理措施，按功能定位和患者合理用药需求等及时配备国家医保谈判药品，并对所售药品实现电子追溯。对纳入“双通道”管理的药品，在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的支付政策。
第四章 经办管理服务
第二十七条 经办机构有权掌握定点零售药店的运行管理情况，从定点零售药店获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。
第二十八条 经办机构应当完善定点申请、组织评估、协议签订、协议履行、协议变更和解除等经办流程，为定点零售药店和参保人员提供优质高效的经办服务，各级医保部门应在官方网站或微信公众号设立医保定点申请专栏，向社会公布申请条件、评估标准、所需材料、受理时间、受理地点、办结时限。
第二十九条 各级经办机构应做好对辖区内定点零售药店医疗保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。
第三十条 经办机构应当落实医保支付政策，加强医疗保障基金管理。
第三十一条 医保监管部门应当加强医疗保障基金使用管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时对经办机构和定点零售药店的医保基金使用情况进行监督检查。经办机构对定点零售药店进行定期和不定期稽查审核，按医保协议约定及时足额向定点零售药店拨付医保费用。原则上，应当在定点零售药店申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。
第三十二条 定点零售药店经审查核实的违规医保费用，经办机构不予支付。
第三十三条 经办机构或其委托的第三方机构，每年度对定点零售药店开展绩效考核，建立激励约束和动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、次年总额指标、协议续签、抽查频次等挂钩。绩效考核办法由国家医疗保障部门制定，省级医疗保障部门按照国家规定制定绩效考核细则，经办机构负责组织实施。
第三十四条 经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的，可按医保协议约定相应采取以下处理方式：
（一）约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人；
（二）暂停结算、不予支付或追回已支付的医保费用；
（三）要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金；
（四）中止或解除医保协议；
（五）涉嫌违反相关法律法规和规章的，提请医疗保障行政部门处理。
第三十五条 经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点零售药店医保费用的审核、结算、拨付、稽核和清算等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保药品费用支出集体决策制度。
第三十六条 经办机构向社会公开医保信息系统数据集和有关接口。定点零售药店自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。
第三十七条 经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。
第三十八条 经办机构应当依法依规支付参保人员在定点零售药店发生的药品费用。
参保人员应凭本人参保有效身份凭证在定点零售药店购药。不得出租（借）本人有效身份凭证给他人，不得套取医疗保障基金。在非定点零售药店发生的药品费用，医疗保障基金不予支付。
第三十九条 经办机构违反医保协议的，定点零售药店有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议约定的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。
医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。
第五章 定点零售药店的动态管理
第四十条 定点零售药店的名称、法定代表人、主要负责人、实际控制人、经营范围和规模等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。定点零售药店法定代表人或者注册地址发生变更的，应重新进行评估准入，协议期内重新评估期间可暂不停止医保服务。未申请变更或经评估不合格的，不得纳入医疗保障基金支付，中止其医保服务。
定点零售药店有下列情形之一的，不受理其变更申请：
（一）因违规违约处于中止协议处理期间的；
（二）涉嫌违规违约处于调查处理期间的；
（三）法律法规和政策规定不予变更的。
定点零售药店有下列情形之一的，可不需要按重新评估程序准入：
（一）国有零售药店或连锁药店集团内零售药店法定代表人因主管部门职务任命导致变动发生变更的；
（二）因政府拆迁且新注册地址药店在人员、营业面积、范围、规模等与原药店一致或更好的；
（三）因街道、门牌号等变更但其实际地址未发生变动的；
（四）在原注册地址因经营面积发生增减而造成注册地址变更的。
经办机构应对定点零售药店的变更内容进行资料审核确认，办理信息变更备案。必要时可先暂停医疗保障服务并组织现场核查。统筹地区医疗保障行政部门可在本办法基础上制定具体变更实施细则。
第四十一条 医保协议续签应由定点零售药店于协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。统筹地区经办机构和定点零售药店就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议解除。
对于绩效考核达标的定点零售药店，经办机构可以根据具体情况调整、简化医保协议签约手续。
第四十二条 医保协议中止是指经办机构与定点零售药店暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行；超过医保协议有效期的，医保协议终止。
定点零售药店可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点零售药店在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：
（一）经办机构对定点零售药店进行日常检查、审核、稽核和绩效考核时，发现对医疗保障基金安全和参保人权益可能造成重大风险的；
（二）经办机构根据医保协议约定和绩效考核结果决定应当中止医保协议的；
（三）未按规定向医疗保障行政部门或经办机构提供有关数据或提供数据不真实的；
（四）被医疗保障行政部门和其他相关部门责令整改，处于整改期内的；
（五）医疗保障行政部门在行政执法中发现问题，需要中止协议的；
（六）根据医保协议约定应当中止医保协议的；
（七）法律法规和规章规定的其他应当中止的情形。
第四十三条 医保协议解除是指经办机构与定点零售药店之间的医保协议解除，协议关系不再存续，医保协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的零售药店名单：
（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；
（二）发生重大药品质量安全事件的；
（三）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；
（四）以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的；
（五）通过设置虚假医药管理软件、私自修改医疗保障结算系统数据、不按规定与医疗保障结算系统直接对接等舞弊方式，篡改医疗保障结算信息的；
（六）将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；
（七）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的；
（八）将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的；
（九）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的；
（十）被发现重大信息发生变更但未办理变更的；
（十一）医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现定点零售药店存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；
（十二）被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的；
（十三）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；
（十四）法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；
（十五）因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议；
（十六）定点零售药店主动提出解除医保协议且经经办机构同意的；
（十七）根据医保协议约定应当解除协议的；
（十八）法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。
第四十四条 定点零售药店存在以下情形之一的，医疗保障经办机构应提请同级医疗保障行政部门按照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及医疗保障行政部门相关规定进行相应处理：
（一）有《医疗保障基金使用监督管理条例》三十八条、三十九条、四十条中情形之一的；
（二）涉嫌或构成骗取医疗保障基金支出的；
（三）违反基本医疗保障法律法规规章规定的。
第四十五条 定点零售药店主动提出中止医保协议、解除医保协议或不再续签的，应提前3个月向经办机构提出申请。设区市级及以上统筹地区经办机构与定点零售药店中止或解除医保协议，该零售药店在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。
第四十六条 定点零售药店与统筹地区经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可提起行政复议或行政诉讼。
第六章 定点零售药店的监督
第四十七条 医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、定点零售药店稽核情况、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。
医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点零售药店的医保协议履行情况、医疗保障基金使用情况、药品服务等进行监督。
第四十八条 医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点零售药店进行社会监督，畅通举报投诉渠道,及时发现问题并进行处理。
第四十九条 医疗保障行政部门发现定点零售药店存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理。定点零售药店违反法律法规规定的，依法依规处理。
第五十条 经办机构发现违约行为，应当及时按照医保协议处理。
经办机构作出中止或解除医保协议处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。
医疗保障行政部门发现定点零售药店存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理，经办机构应当及时按照协议处理。
医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。
第七章 附则
第五十一条 职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、大病保险等医疗保障定点管理工作按照本办法执行。
第五十二条 本办法中的经办机构是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。
零售药店是符合《中华人民共和国药品管理法》规定，领取药品经营许可证的药品零售企业。
定点零售药店是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供药品服务的实体零售药店。
医保协议是指由经办机构与零售药店经协商谈判而签订的，用于规范双方权利、义务及责任等内容的协议。
第五十三条 医疗保障行政部门及经办机构在此基础上,可根据实际情况分别细化制定本地区的协议范本及经办规程。协议内容应根据法律、法规、规章，和医疗保障政策调整变化相一致，医疗保障行政部门予以调整医保协议内容时，应征求相关定点零售药店意见。
第五十四条 本办法中，有国家的新政策、新规定出台的，以国家的新政策、新规定为准。
第五十五条 本办法由江西省医疗保障局负责解释，自2023年10月1日起施行。
- 政策解读《江西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《江西省零售药店医疗保障定点管理暂… [2023-08-30]
来源：江西省医疗保障局/医保中心
发布：2023-08-29