新疆自治区 关于坚决守牢防止规模性返贫底线健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制的通知
2023-02-27
新医保发〔2023〕8号
各地、州、市医保局、民政局、财政局、卫生健康委、乡村振兴局：
为深入贯彻党的二十大精神，全面落实习近平总书记关于巩固拓展脱贫攻坚成果重要指示批示精神，坚决守牢不发生规模性返贫的底线，持续巩固“基本医疗有保障”成果，根据《国家医保局办公室民政部办公厅财政部办公厅国家卫生健康委办公厅国家乡村振兴局综合司关于坚决守牢防止规模性返贫底线健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制的通知》（医保办发〔2022〕21号）要求，现就有关事宜通知如下：
一、确保应保尽保，守牢不发生规模性返贫底线
确保农村低收入人口和脱贫人口应保尽保，是落实好过渡期医保综合帮扶责任的基本要求，也是筑牢防止因病规模性返贫防线的首要任务。深入学习贯彻习近平总书记重要指示批示精神，把巩固拓展脱贫攻坚成果作为乡村振兴的前提基础，坚持抓紧抓好“基本医疗有保障”工作。牢固树立底线思维，把做好农村低收入人口和脱贫人口参保工作摆在突出位置，分类建立覆盖农村低收入人口和脱贫人口的参保台账，协同开展常态化监测帮扶，确保各统筹地区两类人员参保率稳定在99%以上，实现参保动态全覆盖。通过专项调度、动态监测、定期通报参保情况，提升参保管理精细化水平，整体提高全民参保质量。做好动态新增农村低收入人口参保服务，重点加强疑似未参保人员核查，着力解决农村低收入人口中外出务工或流动人口漏保、脱保、断保问题。对参保率未达到99%的统筹地区，自治区医保局将采取点对点督导、不定期通报等方式，压实参保责任，切实巩固应保尽保成果。
贯彻落实自治区人民政府办公厅《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（新政办发〔2022〕40号），按统筹地区分类实施资助参保政策。对特困人员（含孤儿）给予全额资助，对低保对象给予定额资助，对纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包括脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户），过渡期内参照低保对象给予定额资助。过渡期内对稳定脱贫人口继续给予定额资助，并实施渐退政策。有条件的地区可酌情适当提高对农村低收入人口的定额资助标准，有针对性减轻其缴费压力。受新冠肺炎疫情影响严重的地区，可通过医疗救助对因疫因病生活陷入困境无法缴纳城乡居民医保费的边缘人群给予临时性资助参保，帮助其渡过阶段性困难。临时性资助标准由统筹地区根据医疗救助基金使用情况合理确定，原则上不高于各统筹地区稳定脱贫人口定额资助标准。边缘人群由民政、乡村振兴部门牵头核查认定，医疗保障部门对民政、乡村振兴部门推送的边缘人群及时给予临时性资助参保。
加强医疗救助资助与其他渠道资助政策衔接。鼓励巩固拓展脱贫攻坚成果任务较重的地区，探索通过慈善帮扶、公益捐赠、村集体经济收入或扶贫项目资产收益等帮助农村低收入人口参保缴费。做好资助参保资金保障，确保集中缴费期结束前各项资助参保资金足额拨付到位。
二、抓好医保帮扶政策落实，稳慎推进衔接过渡
稳定巩固农村低收入人口医疗保障待遇水平，是防范化解因病返贫致贫风险的重要举措。确保过渡期各项医保综合帮扶政策精准落实，保持基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障机制平稳运行，逐步实现从集中资源支持脱贫攻坚向三重制度常态化保障过渡。加强农村低收入人口待遇享受情况调度监测，做好动态新增人员待遇给付，确保医保帮扶政策应享尽享。健全重特大疾病医疗保险和救助制度，强化三重制度梯次减负功能，切实兜住兜牢基本医疗保障安全网。
严格落实国家医疗保障待遇清单制度，全面落实《关于印发〈新疆维吾尔自治区贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案（2021-2023年）〉的通知》（新医保办〔2021〕33号），在2023年底前，所有统筹地区全面贯彻实施医疗保障待遇清单制度。坚持医疗保障制度统一规范，自治区在国家规定范围内制定具体筹资及待遇政策，并根据国家有关要求动态调整。基本医保坚持公平普惠，大病保险对政策范围内高额费用负担给予进一步保障，医疗救助对农村低收入人口实施分类救助。稳定基本医疗保障待遇水平，均衡统筹地区间待遇水平，合理确定待遇标准，逐步实现基本医保支付范围统一。
三、健全完善防范化解因病返贫致贫监测预警机制
做好高额医疗费用负担患者监测预警，是精准排查返贫致贫风险的重要支撑。按照“发现一户、监测一户、帮扶一户、动态清零一户”的要求，健全监测程序。依托自治区统一的医保信息平台，健全因病返贫致贫风险人群的主动发现、动态监测、信息共享、精准帮扶机制。重点做好农村低收入人口和脱贫人口中高额医疗费用负担患者监测预警，有条件的地区可将监测预警人员范围拓展覆盖全体参保人。
以统筹地区为单位，重点监测经基本医保、大病保险保障后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘对象和农村易返贫致贫人口，做到及时预警。对低保边缘对象、农村易返贫致贫人口监测预警线暂按2020年脱贫标准的50%（2000元）确定，以后根据各地低保标准进行动态调整；对纳入监测预警范围的高额医疗费用负担患者，动态跟踪医疗保障待遇享受、个人费用负担、医疗服务利用等情况。加强与防止返贫监测平台、低收入人口动态监测平台的信息共享，及时推送高额医疗费用负担患者信息，将核查认定后符合救助条件的及时纳入医疗救助范围，做好风险研判和处置。
地（州、市），县（市、区）要逐级建立跨部门的因病返贫致贫风险排查机制，定期研判参保、资助参保、三重制度保障、大病专项救治等方面的风险点，协同做好风险处置。将排查发现的问题一体纳入巩固脱贫成果后评估反馈问题整改，确保风险及时预警、问题限时清零。
四、常态化做好监测预警人员综合帮扶
对符合救助条件的高额医疗费用负担患者统筹实施三重制度综合保障。做好防止返贫监测对象医疗救助工作，依据其困难身份类别，精准实施分类救助。坚持尽力而为、量力而行，对规范转诊且在疆内就医的负担较重的救助对象，统筹加大倾斜救助力度，着力减轻政策范围内费用负担。具有多重救助对象身份的，待遇就高不就低，避免重复救助。
对经三重制度保障后医疗费用负担仍较重的监测预警对象，各地医保部门要及时将患者费用负担信息反馈同级防止返贫监测大数据平台，联动实施综合帮扶。原则上重点救助对象三重保障制度保障后政策范围内住院费用报销比例控制在95%以内，防止脱离实际的过度保障。对有劳动能力的，优先落实劳动就业、产业增收等开发式帮扶政策，多渠道增加家庭收入。对因病丧失劳动能力的，按规定给予基本生活救助或临时救助，综合运用商业保险、慈善帮扶、爱心捐助等帮扶措施，保障其基本生活。瞄准减轻防止返贫监测对象和脱贫人口基本医疗保障目录外等费用负担，进一步优化乡村振兴部门实施的防止返贫保障性政策举措。
优化农村医疗保障经办服务，依托乡村基层干部和社会力量，延伸服务网络，促进服务下沉。适应群众医保服务需求和疫情防控需要，探索实行容缺受理和事后补交材料，做好受疫情影响群众医疗费用事后补报和跨省异地就医费用直接结算。坚持公立医疗机构公益属性，发挥医疗服务价格杠杆作用，协同提高农村地区医疗卫生服务质量，引导农村低收入人口合理就医。简化低保边缘家庭、防止返贫监测对象救助申请审核流程，有条件的地区，可探索对其在一定时限内实行免于申请、直接救助，在定点医疗机构发生的住院医疗费用按规定纳入“一站式”结算。
五、强化部门工作协同和信息共享
把防范化解因病返贫致贫风险作为巩固拓展脱贫攻坚成果的重要任务，健全工作机制，强化部门协同，层层压实责任，形成工作合力。全面加强参保核查比对，增强部门信息共享时效，发挥基层组织和驻村帮扶工作队作用，加大农村居民参保动员，提高参保积极性。
医保部门要抓实抓细过渡期医保帮扶政策落实，做好参保信息核查、高额医疗费用负担患者信息推送和医疗保障政策落实情况共享，协同实施综合帮扶。民政、乡村振兴部门负责做好相关农村低收入人口、防止返贫监测对象等人员身份认定和信息共享，每月开展比对共享，每月推送预警信息。财政部门要做好资金投入保障，及时拨付医疗救助补助资金，协同做好超常规保障措施资金并转，会同医保部门统筹提高医疗救助基金使用效率。卫生健康部门要做好防止返贫监测对象患病情况动态监测，强化医疗机构行业管理，组织做好分类救治。各相关部门要及时汇总研判因病返贫致贫风险，根据职能落实相应帮扶措施。
发挥好巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接考核评估导向作用，合理设计相关考核指标，抓好反馈问题整改，扎实巩固好医保脱贫攻坚成果。在确保数据安全的基础上，加强部门间数据信息共享共用，减轻基层工作负担，避免层层加码、多头重复调度。加大政策宣传，为巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接营造良好舆论氛围。各地医保部门要将推进防范化解因病返贫致贫长效机制进展情况及时反馈自治区医保局。
自治区医保局
自治区民政厅
自治区财政厅
自治区卫生健康委
自治区乡村振兴局
2023年2月9日
- 政策解读《关于坚决守牢防止规模性返贫底线健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制的通知》 [2022-12-03]
- 关于坚决守牢防止规模性返贫底线健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制的通知 [2022-11-10]
来源：新疆维吾尔自治区医疗保障局
发布：2023-02-27