重庆市 关于做好医保电子处方流转有关工作的通知

各区县（自治县）医疗保障局，两江新区社会保障局、高新区政务服务和社会事务中心、万盛经开区人力社保局，有关单位：

为进一步规范和支持“互联网+医疗健康”等新服务模式发展，增强医药服务可及性，提升我市医保便民服务水平，根据《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）、《重庆市人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（渝府办发〔2022〕16号）、《国家医保局人力资源社会保障部关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）〉的通知》（医保发〔2023〕5号）等文件精神，结合我市实际，现将做好医保电子处方流转有关工作通知如下。

一、总体目标

依托全国统一的医保信息平台电子处方中心，建设覆盖全市的医保电子处方流转平台，整合定点医疗机构处方信息和定点零售药店药品信息，建立健全全市统一、运转高效、标准规范的医保电子处方流转机制，为全市参保群众提供更为便捷的“互联网+医疗健康”服务，实现处方线上流转、线上结算等功能，增强医药服务可及性，改善参保群众就医购药体验，提升我市医疗保障便民服务水平。

二、工作内容

建设医保电子处方流转平台，实现符合条件的医疗机构电子处方数据流转，开展线上审方、合理用药监测等工作，为参保人就诊后的处方流转和购药结算提供支撑。健全医保电子处方智能统计分析功能，实现医保电子处方流转工作的线上监管。定点医药机构（含互联网医院）应当接入医保电子处方流转平台，参保人在医疗机构就医可自主选择通过医保电子处方流转平台实现处方外购和医保结算。

（一）定点医药机构接入医保电子处方流转平台流程。

1．定点医药机构向协议管理的各级医保部门申请，并提交《医保电子处方中心定点医药机构接入信息表》和《医保身份认证与授权管理系统-机构数字证书申请表》（仅限定点医疗机构），各级医保部门按流程审核汇总形成《定点医药机构接入信息汇总表》（附汇总后的各机构数字证书申请表）提交市医保局制作测试环境密钥。

2．医保部门向相关定点医药机构发放测试环境密钥以及接口改造相关资料（接入规范、接入指引及流程说明、申请模板等）。

3．定点医药机构按要求进行接口改造及联调测试。完成后向协议管理所属的医保部门提请验收申请，并提交《定点医疗机构接入验收申请表》或《定点零售药店接入验收申请表》以及信息系统改造全流程视频等验收材料。医保部门完成验收后，按流程审核汇总形成《定点医药机构验收申请汇总表》（附汇总后的系统改造全流程视频）提交市医保局制作正式环境密钥。

4．医保部门向定点医药机构下发正式环境密钥，并组织上线发布。

5．互联网医院接入必须先完成其对应实体医院的接入，整体接入流程需在国家医保服务平台单位网厅按照上述步骤提出申请，经审核后，由国家医保局下发接入密钥接入，具体流程见https://fuwu.nhsa.gov.cn/regioss72fb1f25/OperGuid/医药机构医保电子处方接入申请操作指南.pdf。

（二）医保电子处方药品范围。

定点医疗机构依托现行医保药品信息数据库开具外购处方，同时可以开具医保信息数据库以外药品（但应标注为自费），以下药品暂不纳入电子处方流转范围。

1．麻醉药品、放射性药品、第一类精神药品、终止妊娠药品、蛋白同化制剂、肽类激素（胰岛素除外）、药品类易制毒化学品、疫苗等国家规定的药品零售企业不得经营的药品。

2．医疗用毒性药品、第二类精神药品、上述蛋白同化制剂和肽类激素以外其他按兴奋剂管理的药品、含特殊药品复方制剂等严格管理的药品。

3．医疗机构制剂，包括患者通过互联网订购的医疗机构制剂。

（三）医保电子处方开具及流转。

参保人在定点医疗机构就诊后，医师根据病情开具电子处方（包括互联网医院开具的电子处方），处方由医疗机构上传到医保电子处方流转平台。电子处方应符合《处方管理办法》的相关规定。

医保电子处方流转要遵循以下原则：

1．电子处方由医疗机构上传至电子处方流转平台开始生效，最长有效期不超过7日，超出有效期后，该电子处方自动作废。

2．由医疗机构有资质的医保医师开方，院内药房药师对该处方进行审核，使用定点医疗机构自身的医保数字证书进行医保电子签名。

3．药店药师审方时，要比对结构化处方和版式文件的处方，信息不一致的，不能结算。

（四）医保电子处方结算流程。

1．线下结算。参保人选择线下结算的，由参保人自行选择到已接入医保电子处方流转平台的定点零售药店线下结算（可通过登录“渝快办”或重庆医保微信公众号、App等公共服务平台查询定点零售药店药品配备情况）。定点零售药店凭患者电子医保凭证或社会保障卡查询并下载电子处方，由执业药师审核电子处方，审核通过后按照电子处方进行结算、配药。

2．线上结算。参保人选择线上结算的，可由参保人登录“渝快办”或重庆医保微信公众号、App等公共服务平台查询并选择具备线上结算能力的定点零售药店，选择线上结算并配送。定点零售药店通过重庆医保微信公众号、App等公共服务平台内参保人的医保电子凭证授权获取并下载电子处方。药店执业药师审核电子处方，审核通过后按照电子处方进行线上结算并配药，由定点零售药店进行配送。

参保人按照电子处方取药并完成结算后，若需退药退费，由定点零售药店发起结算撤销，同时电子处方中心变更处方状态完成处方结算撤销。

三、监督管理

（一）医疗保障部门建立投诉举报受理制度，加强对医保电子处方流转的监管，若发现存在不合理用药问题，医保经办机构有权对定点医药机构采取拒付措施。医疗机构应建立外购药品处方监控制度和投诉举报受理制度，定期开展外购药品处方点评并在一定范围内公示，发现不合理用药及行风建设等方面的问题应及时进行核查纠正。药店应建立投诉举报受理制度，接到投诉举报时要及时进行核查纠正，对不属于自身业务范围的投诉举报信息要及时向当地医保经办机构反馈。

（二）建立医保电子处方流转退出机制，医保电子处方流转平台接入机构若存在以下情形的，实行“一票否决”，经办机构根据查实违规情形后出具的行政处罚书或报告停止机构接入系统：

1．接入的定点医药机构存在违规统方行为的，取消其接入资格，同时两年内不得提出申请。

2．接入的定点医药机构被暂停医保服务协议的，暂停期内同步停止其医保电子处方流转平台接入资格。

3．接入的定点药店擅自更改调剂医院流转处方所列药品的，取消其接入资格，同时两年内不得提出申请。

4．未按规定进行处方审核的。

5．存在严重违反《药品经营质量管理规范》及其他违反法律法规的情形。

（三）定点医药机构应建立电子流转处方合规性审核制度，确保医保基金支付的费用符合规定的支付范围，发生违法违规使用医保基金问题时，由开具处方的定点医疗机构和出售药品的定点药店分别承担相应责任。

四、工作要求

医保电子处方流转工作是深化医疗保障体制改革，推动三医协同治理“互联网+医疗健康”服务发展的具体措施。各区县医保部门要切实强化组织领导，明确责任分工，确保接入工作在12月20日前总体完成，并按照市医保局制定的接口管理规范，督促指导各定点医药机构开展医保电子处方流转服务，做好流转处方的审核和线上监管工作。要切实加强政策支持和宣传引导，为医保电子处方流转工作的开展和推广应用创造良好环境。

重庆市医疗保障局

2023年11月21日