怒江州新增及调整基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种
2023-08-04 怒江州发展和改革委员会-政府信息公开
为进一步保障参保人员门诊慢性病、特殊病（以下简称慢特病）医保待遇，近日，根据《云南省医保局 云南省卫生健康委关于新增及调整云南省基本医疗保险门诊特殊病病种的通知》（云医保〔2023〕105号），怒江州从2023年8月1日起新增5种门诊特殊病病种，并将2种原门诊慢性病病种调整为门诊特殊病病种。全州基本医疗保险47种门诊慢特病病种及待遇统一如下：
一、新增5种门诊特殊病病种
具体为：克罗恩病、肌萎缩侧索硬化（渐冻症）、特发性肺纤维化（IPF）、多发性硬化、特发性炎性肌病【皮肌炎、抗合成酶综合征、儿童（幼年性）多肌炎/皮肌炎、免疫介导坏死性肌病、线粒体肌病、包涵体肌炎、多发性肌炎】。
二、将2种门诊慢性病病种调整为门诊特殊病病种
具体为：强直性脊柱炎、系统性硬化（含系统性硬化病相关间质性肺疾病SSc-ILD）。
三、全面取消门诊慢特病患者选点就医购药的规定；全面取消门诊慢特病复审的规定。
四、持续优化门诊慢特病备案前置到定点医疗机构直接办理、云南省内医疗机构异地办理。
五、怒江州基本医疗保险门诊慢特病待遇情况表
（一）怒江州基本医疗保险门诊特殊病待遇情况表
序号 | 病种名称 | 办理依据 | 城镇职工 | 城乡居民 | ||||
支付比例 | 年度支付额度 | 起付标准 | 支付比例 | 年度支付额度 | 起付标准 | |||
1 | 恶性肿瘤 | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“恶性肿瘤”的诊断资料。 | 执行普通住院待遇标准 | 与住院最高支付限额合并计算 | 按照现行住院待遇标准 | 70% | 与基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额合并计算 | 1200 |
2 | 慢性肾功能衰竭 | 二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊“慢性肾功能衰竭”的诊断资料。 | 90% | 与住院最高支付限额合并计算 | 0 | 90% | 与基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额合并计算 | 0 |
3 | 器官移植术后抗排异治疗 | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“器官移植”的诊断资料。 | 执行普通住院待遇标准 | 与住院最高支付限额合并计算 | 按照现行住院待遇标准 | 70% | 与基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额合并计算 | 1200 |
4 | 系统性红斑狼疮 | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“系统性红斑狼疮”的诊断资料。 | 执行普通住院待遇标准 | 与住院最高支付限额合并计算 | 按照现行住院待遇标准 | 70% | 与基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额合并计算 | 1200 |
5 | 再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血） | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“再生障碍性贫血”的诊断资料。 | 执行普通住院待遇标准 | 与住院最高支付限额合并计算 | 按照现行住院待遇标准 | 70% | 与基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额合并计算 | 1200 |
6 | 地中海贫血 | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“地中海贫血”的诊断资料。 | 执行普通住院待遇标准 | 与住院最高支付限额合并计算 | 按照现行住院待遇标准 | 70% | 与基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额合并计算 | 1200 |
7 | 血友病 | 二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊“血友病”的诊断资料。 | 执行普通住院待遇标准 | 与住院最高支付限额合并计算 | 按照现行住院待遇标准 | 70% | 与基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额合并计算 | 1200 |
8 | 帕金森氏病 | 二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊“帕金森氏病” 的诊断资料。 | 执行普通住院待遇标准 | 与住院最高支付限额合并计算 | 按照现行住院待遇标准 | 70% | 与基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额合并计算 | 1200 |
9 | 重症肌无力（包括肌营养不良症） | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“重症肌无力、肌营养不良症”的诊断资料。 | 执行普通住院待遇标准 | 与住院最高支付限额合并计算 | 按照现行住院待遇标准 | 70% | 与基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额合并计算 | 1200 |
10 | 运动神经元病 | 三级医院及以上、主治医生临床诊断确诊相关“运动神经元病”的诊断资料。 | 执行普通住院待遇标准 | 与住院最高支付限额合并计算 | 按照现行住院待遇标准 | 70% | 与基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额合并计算 | 1200 |
11 | 重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍） | 二级医院及以上、主治医生临床诊断确诊相关“重性精神病”的诊断资料。 | 90% | 与住院最高支付限额合并计算 | 0 | 90% | 与基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额合并计算 | 0 |
12 | 儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症） | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）”的诊断资料。 | — | — | — | 70% | 与基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额合并计算 | 1200 |
13 | 小儿脑瘫 | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“小儿脑瘫”的诊断资料。 | — | — | — | 70% | 与基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额合并计算 | 1200 |
14 | 儿童免疫缺陷病 | 二级医院及以上、主治医生临床诊断确诊“儿童免疫缺陷病”的诊断资料。 | — | — | — | 70% | 与基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额合并计算 | 1200 |
15 | 耐药肺结核 | 二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊“耐药肺结核” 的诊断资料。 | 执行普通住院待遇标准 | 与住院最高支付限额合并计算 | 按照现行住院待遇标准 | 70% | 与基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额合并计算 | 1200 |
16 | 艾滋病抗病毒治疗 | 卫生健康部门确认的需要纳入门诊特殊病管理的艾滋病患者 | 普通住院待遇标准 | 与住院最高支付限额合并计算 | 按照现行住院待遇标准 | 70% | 与基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额合并计算 | 1200 |
17 | 新冠肺炎出院患者康复治疗 | 临床诊断确诊“新冠肺炎”的诊断资料 | 执行普通住院待遇标准 | 与住院最高支付限额合并计算 | 按照现行住院待遇标准 | 70% | 与基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额合并计算 | 1200 |
18 | 克罗恩病 | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“克罗恩病”的诊 断资料。 | 执行普通住院待遇标准 | 与住院最高支付限额合并计算 | 按照现行住院待遇标准 | 70% | 与基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额合并计算 | 1200 |
19 | 肌萎缩侧索硬化（渐冻症） | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“肌萎缩侧索硬化 (渐冻症”的诊断资料。 | 执行普通住院待遇标准 | 与住院最高支付限额合并计算 | 按照现行住院待遇标准 | 70% | 与基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额合并计算 | 1200 |
20 | 特发性肺纤维化（IPF） | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“特发性肺纤维化 ( IPF ) ” 的诊断资料。 | 执行普通住院待遇标准 | 与住院最高支付限额合并计算 | 按照现行住院待遇标准 | 70% | 与基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额合并计算 | 1200 |
21 | 多发性硬化 | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“多发性硬化”的 诊断资料。 | 执行普通住院待遇标准 | 与住院最高支付限额合并计算 | 按照现行住院待遇标准 | 70% | 与基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额合并计算 | 1200 |
22 | 特发性炎性肌病【皮肌炎、抗合成酶综合征、儿童（幼年性）多肌炎/皮肌炎、免疫介导坏死性肌病、线粒体肌病、包涵体肌炎、多发性肌炎】 | 三级医院专科、主治及以上医生临床诊断确诊“特发性炎性 肌病【 皮肌炎 、抗合成酶综合 征、儿童 ( 幼年性) 多肌炎/皮 肌炎 、免疫介导坏死性肌病、线粒体肌病、包涵体肌炎 、 多发性肌炎】 ” 的诊断资料。 | 执行普通住院待遇标准 | 与住院最高支付限额合并计算 | 按照现行住院待遇标准 | 70% | 与基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额合并计算 | 1200 |
23 | 强直性脊柱炎 | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“强直性脊柱炎” 的诊断资料。 | 执行普通住院待遇标准 | 与住院最高支付限额合并计算 | 按照现行住院待遇标准 | 70% | 与基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额合并计算 | 1200 |
24 | 系统性硬化（含系统性硬化病相关间质性肺疾病SSc-ILD） | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“系统性硬化”的诊断资料。 | 执行普通住院待遇标准 | 与住院最高支付限额合并计算 | 按照现行住院待遇标准 | 70% | 与基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额合并计算 | 1200 |
备注：1.怒江州职工统筹区内普通住院，基本医保起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内统筹基金支付比例按就医定点医疗机构级别分为：45岁以上（含）在职一级86%、二级85%、三级84%；44岁以下（含）在职一级84%、二级83%、三级82%；退休职工一级88%、二级87%、三级86%。2.职工住院年度最高支付限额：45万元（基本医保10万元，大病保险35万元）。3.在一个自然年度内，职工起付标准按照参保人员就医医疗机构级别的住院起付标准为准：一级300、二级500、三级600；门诊特殊病起付线与住院起付线分别计算。4.居民基本医疗保险和大病保险年度住院最高支付限额为：一般居民45万元（基本医保15万元，大病保险30万元）；农村低收入人口无封顶线。
二、怒江州基本医疗保险门诊慢性病待遇表
序号 | 病种名称 | 办理依据 | 城镇职工 | 城乡居民 | |||||
支付比例 | 单一病种年度支付额度 | 起付标准 | 支付比例 | 单一病种年度支付额度 | 起付标准 | ||||
1 | 冠心病 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“冠心病”的诊断资料 | 80% | 2000 | 300 | 60% | 1800 | 0 | |
2 | 慢性心力衰竭 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“慢性心力衰竭”的诊断资料 | 80% | 2000 | 300 | 60% | 1200 | 0 | |
3 | 慢性风湿性心脏病 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“慢性风湿性心脏病”的诊断资料 | 80% | 2000 | 300 | 60% | 1200 | 0 | |
4 | 肺源性心脏病 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“肺源性心脏病”的诊断资料 | 80% | 2000 | 300 | 60% | 2400 | 0 | |
5 | 慢性阻塞性肺气肿 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“慢性阻塞性肺气肿”的诊断资料 | 80% | 2000 | 300 | 60% | 2400 | 0 | |
6 | 活动性结核病（包含 活动性肺结核病） | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“活动性结核病或活动性肺结核病”的诊断资料 | 80% | 2000 | 300 | 60% | 1200 | 0 | |
7 | 支气管扩张 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“支气管扩张”的诊断资料 | 80% | 2000 | 300 | 60% | 1800 | 0 | |
8 | 支气管哮喘 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“支气管哮喘”的诊断资料 | 80% | 2000 | 300 | 60% | 1800 | 0 | |
9 | 脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症） | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症”的诊断资料 | 80% | 2000 | 300 | 60% | 1200 | 0 | |
10 | 原发或继发性高血压II~III级 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“原发或继发性高血压II~III级”的诊断资料 | 80% | 2000 | 300 | 60% | 1440 | 0 | |
11 | 肝硬化 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“肝硬化”的诊断资料 | 80% | 2000 | 300 | 60% | 1200 | 0 | |
12 | 慢性活动性肝炎 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“慢性活动性肝炎”的诊断资料 | 80% | 2000 | 300 | 60% | 2400 | 0 | |
13 | 老年性前列腺增生Ⅱ°-Ⅲ° | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“老年性前列腺增生Ⅱ°-Ⅲ°”的诊断资料 | 80% | 2000 | 300 | 60% | 1200 | 0 | |
14 | 慢性肾小球肾炎 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“慢性肾小球肾炎”的诊断资料 | 80% | 2000 | 300 | 60% | 2400 | 0 | |
15 | 肾病综合症 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“肾病综合症”的诊断资料 | 80% | 2000 | 300 | 60% | 2400 | 0 | |
16 | 糖尿病 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“糖尿病”的诊断资料 | 80% | 2000 | 300 | 60% | 1800 | 0 | |
17 | 类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎） | 三级医院、主治医生及以上临床诊断确诊“类风湿性关节炎、幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎”的诊断资料 | 80% | 2000 | 300 | 60% | 1200 | 0 | |
18 | 甲状腺功能亢进（减退） | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“甲状腺功能亢进”的诊断资料 | 80% | 2000 | 300 | 60% | 720 | 0 | |
19 | 阿尔茨海默病 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“阿尔茨海默病”的诊断资料 | 80% | 2000 | 300 | 60% | 1200 | 0 | |
20 | 癫痫 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“癫痫”的诊断资料 | 80% | 2000 | 300 | 60% | 900 | 0 | |
21 | 干燥综合症 | 三级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“干燥综合症”的诊断资料 | 80% | 2000 | 300 | 60% | 1200 | 0 | |
22 | 原发性青光眼 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“原发性青光眼”的诊断资料 | 80% | 2000 | 300 | 60% | 1200 | 0 | |
23 | 精神病 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“精神病”的诊断资料 | 80% | 3000 | 300 | 60% | 3000 | 0 |
备注：在一个自然年度内，怒江州职工、居民慢性病单病种统筹基金原则上按全省基本医疗保险门诊慢性病病种支付项目、支付比例和支付额度标准执行，每增加一个病种增加1000元，统筹基金年度最高支付限额5000元，与住院年度最高支付限额分别计算。
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