罗定市2024年度城乡居民基本医疗保险须知

一、为什么要全家参保

城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）是国家的一项惠民政策，以政府补助为主、个人缴费为辅的方式筹集资金，按照缴费标准、待遇水平一致的原则，为城乡居民提供医疗保障。谁都不敢保证自己一辈子不生病，更不敢保证一家人一辈子不生病，所以全家人都应该参加医疗保险，确保每个家庭成员都有医疗保障。

二、参保对象

居民医保参保无门槛，不论城乡居民身体条件好坏、年龄大小均可参保，具体对象如下：

（一）集中缴费期参保对象。本市户籍城乡居民（含新生儿，不含职工医保参保人）；在我市就读的各级各类学校在校学生；已办理居住证人员（含港澳台人员）；本市户籍城乡居民未办理户口迁入的配偶和未入户子女可在集中缴费参保期内随户缴费参保。

（二）中途参保对象。

1.中断缴纳职工医疗保险费的参保人。可在中断缴费的3个月内办理城乡居民参保缴费，从缴费到账之日起发生的医疗费用可享受医保待遇。当年度中断缴纳职工医疗保险超3个月的参保人可以按规定中途缴费参加居民医保，从缴费到账次月起发生的医疗费用享受医保待遇。

2.新迁入统筹区户籍人员、中途转入统筹区就读学生、刑满释放人员、新服刑人员、送戒病残吸毒人员（本地户籍）、退役士兵。在当年度内可以按规定中途缴费参加居民医保，从缴费到账次月起享受医保待遇。

3.医疗救助对象。允许中途参保，从医保系统完成参保登记、做好身份标识之日起即可享受医保待遇。

4.新生儿。本市户籍新生儿、父母双方或单方为本市户籍未入户的新生儿、父母双方为非本市户籍（在其新生儿出生前父母双方或单方已参加本市基本医疗保险）未入户的新生儿，出生6个月内按规定缴费参加居民医保的，从出生之日起享受相应的居民医保待遇。新生儿从出生到缴费参保时跨两个居民医保年度的，出生6个月内缴纳两个年度的医保费后，从出生之日起分别按两个居民医保年度享受相应年度的居民医保待遇。出生6个月后参保的新生儿从缴费次月起享受医保待遇。

三、缴费标准、时间、地点及流程

1.标准。2024年度居民医保的缴费标准为每人每年380元。

2.时间。2023年9月1日—2023年12月31日为云浮市2024年度居民医保集中缴费参保期。（如因死亡、重复缴费、参加职工医保、在其他统筹地区重复参加2024年度居民医保而需退费的，请于2023年12月31日前申请退费。参保人在2024年1月1日居民医保待遇享受期开始后，暂停居民医保参保关系的，个人缴费不再退回。）

3.缴费办法。城乡居民可直接使用电子缴费渠道进行缴费。新参保、2023年度没有参加居民医保、已退出的救助对象或没有查到应征信息的城乡居民带上户口簿、身份证等资料到户籍所在地村（居）委会或指定受理点办理参保缴费手续，亦可通过微信搜索“粤医保”→登录→城乡居民参保登记（输入相关信息）后在电子缴费渠道缴费。农村居民参保缴费可由镇、村干部上门统一办理，镇、村干部收取现金后，使用电子缴费渠道当场代缴并确认缴费成功。

4.电子缴费的具体流程。

(1)“广东税务”微信公众号。

扫码关注或通过微信查找关注“广东税务”→微办税→进入“粤税通”小程序→登录→城乡居民社保→城乡居民社保费清缴→选择参保地“广东省云浮市”→选择险种“城乡居民医疗保险”→选择缴费类型“本人缴费或代他人缴费”→输入户籍信息→缴费。

(2)“粤省事”小程序。

扫码或通过微信搜索“粤省事”→登录→税务→城乡居民社保服务→城乡居民社保费清缴→选择险种“城乡居民医疗保险”→选择缴费类型“本人缴费或代他人缴费”→输入户籍信息→缴费。

(3)“粤医保”小程序。

通过微信搜索“粤医保”小程序→登录→业务办理（查看更多）→城乡居民在线缴费，进入“粤税通”小程序选择参保地“广东省云浮市”→选择险种“城乡居民医疗保险”→选择缴费类型“本人缴费或代他人缴费”→输入户籍或常用联系人信息→缴费。

（4）“粤智助”自助办税终端

缴费人可在云浮市972个村（居）委配置的“粤智助”自助服务终端进行微信/支付宝/云闪付等扫码缴费。

5.缴费情况查询。

（1）“广东税务”微信公众号缴费情况查询。

扫码关注或通过微信查找关注“广东税务”→微办税→进入“粤税通”小程序→登录→城乡居民社保→城乡居民社保费查询→选择参保地“广东省云浮市”→选择查询类型“本人缴费、代他人缴费或录入身份信息”→选择险种“城乡居民医疗保险”→选择税款所属期起止“2024-01-01至2024-12-31”→查询。

（2）“粤省事”小程序缴费情况查询。

扫码或通过微信搜索“粤省事”→登录→税务→城乡居民社保服务→城乡居民社保费查询→选择查询类型“本人缴费情况查询或代他人缴费情况查询”→选择险种“城乡居民医疗保险”→选择税款所属期起止“2024-01-01至2024-12-31”→查询。

四、住院医疗费用报销

参保人在定点医疗机构住院产生的符合政策范围的医疗费用，除乙类药先支付10%以外（不含生育保险），按以下规定报销：

定点医疗 机构级别	市内	市外
一级	二级	三级	经市内首诊后到市外就医	直接到市外一级定点医疗机构（未定级定点医疗机构视同一级）就医	直接到市外二级、三级定点医疗机构就医
起付线	300元	600元	900元	1200元	1200元	1200元
报销比例	90%	75%	75%	60%	45%	37.5%

五、门诊特定病种报销

疾病名称	报销比例	每年报销限额
高血压病；类风湿关节炎；癫痫；白内障（手术）；泌尿系结石（体外碎石）；残疾人的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、作业疗法、认知感觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定康复项目。	65%	6000元
支气管哮喘；肢端肥大症；银屑病；克罗恩病；溃疡性结肠炎；	6400元
慢性心功能不全；糖尿病；帕金森病；脑血管疾病后遗症；活动性肺结核；耐多药肺结核；系统性红斑狼疮；	6750元
慢性阻塞性肺疾病；冠心病；肝硬化（失代偿期）；慢性乙型肝炎；丙型肝炎（HCV RNA阳性）；造血干细胞移植后抗排异治疗；地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）；再生障碍性贫血；血友病；	7500元
肺动脉高压；骨髓纤维化；骨髓增生异常综合症；C型尼曼匹克病；湿性年龄相关性黄斑病变；糖尿病黄斑水肿；脉络膜新生血管；视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿；新冠肺炎出院患者门诊康复治疗；	75%	12000元
慢性肾功能不全（非透析治疗）；强直性脊柱炎；	16000元
恶性肿瘤（非放化疗）；	32000元
多发性硬化；	48000元
肾脏移植术后抗排异治疗；心脏移植术后抗排异治疗；肝脏移植术后抗排异治疗；肺脏移植术后抗排异治疗；	50000元
艾滋病；	70000元
精神分裂症；分裂情感性障碍；持久的妄想性障碍（偏执性精神病）；双相（情感）障碍；癫痫所致精神障碍；精神发育迟滞伴发精神障碍；慢性肾功能不全（血透治疗）；慢性肾功能不全（腹透治疗）；恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）；恶性肿瘤（放疗）。	参照市内同级别医院住院报销比例	该年度居民医保统筹基金最高支付限额

注：基本医保门特病种当年实际限额=限额标准÷12×当年剩余月份

六、大病保险赔付

参加了居民医保的人员，视为自动参加同一年度大病保险，无需另行缴费。大病保险与基本医保同步结算，参保人不需另行申请。符合政策规定的个人自付费用，普通参保人年内累计达到1.5万元以上的部分，按以下规定赔付：5万元（不含）以内的赔付60%，5万元（含）-10万元（不含）的赔付65%，10万元（含）以上的赔付70%，保险年度内累计最高赔付限额每人每年20万元（不含特殊困难群体）。

适当向困难群体倾斜。特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、严重精神障碍患者、重度残疾人（一、二级）大病保险起付标准统一为居民医保基金支付待遇后，符合政策规定的个人自付费用年内累计达到3000元以上部分按80%赔付；低保对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员大病保险起付标准统一为居民医保基金支付待遇后，符合政策规定的个人自付费用年内累计达到4500元以上部分按70%赔付；困难群体大病保险不设年度最高赔付限额。

七、普通门诊报销

参保人在参保地镇卫生院（社区卫生服务中心），定点村卫生站就诊，以及开展家庭医生式服务试点发生的符合政策规定的医疗费用，不设起付线，按50%支付。每一参保人每次最高支付限额25元，每一年度累计最高支付限额100元。

已办理异地安置、异地长期居住备案的参保人，在选定的1家备案所在地一级及以下定点医疗机构发生的符合就医地政策规定的医疗费用，按参保地标准享受普通门诊报销待遇。同一医保年度内不能重复享受本市普通门诊统筹待遇和异地普通门诊统筹待遇。当年11月至12月可到参保地医保经办机构办理变更定点登记手续且备案，于次年1月1日起享受异地普通门诊统筹待遇。

八、医疗救助

1、特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）个人负担的住院医疗总费用（含政策外费用）按100%的比例救助，年度内累计最高救助限额每人15万元；门诊治疗的个人负担医疗总费用（含政策外费用）按100%的比例救助，不设单次封顶线和年度封顶线。

2、低保对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、重度残疾人（一、二级）、严重精神障碍患者、因病致贫救助对象和县级人民政府规定的其他特殊困难人员：住院政策内自付费用按80%的比例救助、每人每次最高救助限额8万元、年度内累计最高救助限额每人15万元，救助后个人负担的医疗总费用（含政策外费用）超过1万元以上的部分按照50%的比例给予“二次救助”、每次救助最高不超过5000元；门诊特定病种治疗的医疗费，政策内自付费用按80%的比例救助，不设单次封顶线和年度封顶线。

九、儿童重大疾病医疗费用报销

0-14周岁儿童患白血病所有病种、先天性心脏病所有病种诊治不受“三大目录”范围限定，医疗费用支付不设起付线，按医疗费用总额由居民医保基金支付70%、医疗救助20%。治疗申请由患者监护人向县级医疗保险经办机构提出。必须选择省有关部门公布的定点医疗机构按临床路径、诊疗规范治疗。在非省指定机构治疗或未办理治疗申请的，按普通住院结算。

十、最高报销限额

每人每年50万元，其中基本医保30万元，大病保险20万元。

十一、医疗费用报销流程

（一）实时联网结算流程。参保人在市内或市外定点医疗机构住院治疗、诊治门诊特定病种或普通门诊，且该医疗机构与我市医保系统开通了联网结算的，应为参保人办理联网结算，参保人只需支付自付部分即可，属医保支付部分由医疗机构与医保经办机构结算。

（二）实时联网结算须提供的资料。参保人在定点医疗机构就医，办理住院登记或门诊特定病种结算时，只需出示本人医保电子凭证或社会保障卡（身份证、户口簿）原件即可，如未办理户口迁入我市或未入户人员无法提供上述资料的，需提供缴费参保发票原件，定点医疗机构办理入院登记和结算时，只收取上述资料（不含身份证）的复印件。当参保人信息在医保系统显示不正常时，定点医疗机构必须及时与该参保人所在参保地医保经办机构联系确认。意外伤害住院办理即时结算还需提供《云浮市基本医疗保险意外伤害自述承诺书》。

（三）零星报销范围。因交通事故、其他存在责任分成意外事故，在非实时联网结算定点医疗机构住院或诊治门诊特定病种治疗等原因不能办理即时结算的，均可以办理零星结算。

（四）零星报销须提供的资料。参保人办理医疗费用手工（零星）报销时，须提供医保电子凭证或有效身份证件或社保卡[如未申领或未激活社保卡的须提供户口簿、银行存折（卡）复印件；如未入户人员，须提供缴费参保发票（或经医保系统核实参保人身份）及银行存折（卡）复印件]、医院收费票据、门急诊费用清单（门诊费用报销提供）或住院费用清单、诊断证明（住院费用报销提供）。儿童重大疾病报销还须提供《广东省城乡居民医疗保险参保儿童白血病和先心病治疗审批表》。意外伤害报销还须提供《云浮市基本医疗保险意外伤害自述承诺书》。首次办理门诊特定病种报销还须提供二级或以上定点医疗机构出具的诊断证明。

（五）零星报销时限。所有医疗费用报销，包括住院、住院分娩、门诊特定病种、儿童重大疾病等，必须于次年3月31日前回参保地镇级医保经办机构办理报销，逾期不再办理。

十二、市外定点医疗机构

市外当地基本医疗保险定点医疗机构均为我市居民医保定点医疗机构。

十三、医保电子凭证

医保电子凭证是国家医保局为基本医疗保险参保人在全国统一的医保信息

平台中颁发的统一标识信息。医保电子凭证可与身份证、二维码、人脸等生物特征相关联，支持线上办理所有医保相关业务，全国通用，跨渠道通用，是参保人在全国范围内享受医保政策待遇、开展医保业务的电子“身份证”。

申领医保电子凭证可通过国家医保服务平台APP、支付宝APP、微信APP、“云浮医保”微信公众号、“粤医保”小程序、银行等渠道激活。

1.通过国家医保服务平台APP申领。下载“国家医保服务平台”APP，注册后根据提示进行实名和实人认证，即可领取医保电子凭证，完成激活。

2.通过“粤医保”微信小程序申领。进入“粤医保”微信小程序，点击“医保电子凭证”进入页面进行激活操作。

3.通过“云浮医保”微信公众号申领。微信搜索“云浮医保”关注并进入→医保凭证（右下角）→激活凭证→去激活。

4.通过微信APP申领。打开微信APP，点击右下角“我”，选择“服务”，在“生活服务”下选择“医疗健康”，然后选择“医保电子凭证”，最后点击去激活并完成认证授权。

5.通过支付宝APP申领。搜索“医保电子凭证”，选择所属的地区，点击“同意协议并领取”按钮获取医保电子凭证。获取医保电子凭证后点击“立即支付”，设置交易密码后完成申领。

本资料未列事项以文件规定为准，国家、省、市有新规定的从其规定。请关注“云浮市医疗保障局”微信公众号，及时获悉最新规定。

咨询电话

罗定市医疗保障局3898529；税务咨询电话：12366；

罗定市税务局3718081；罗定市社保局3923056、3923301；

云城区医疗保障局8399322、8399822；

云安区医疗保障局8633990、8633995；

新兴县医疗保障局2977211；郁南县医疗保障局8498263、8498265；

分 界 镇3291055； 罗 镜 镇3207773； 太 平 镇 3271515；

罗 平 镇3231212； 船 步 镇3620028；

塘 镇3601185；

金 鸡 镇3301858； 苹 塘 镇3362123； 华 石 镇 3351006；

围 底 镇3681238； 素龙街道3891488； 双东街道 3903418；

附城街道3951719； 生 江 镇3493813； 黎 少 镇 3486105；

连 州 镇3421206； 泗 纶 镇3553989； 加 益 镇 3502556；

龙 湾 镇3521100； 榃 滨 镇3380180； 罗城街道 3760728。

罗定市医疗保障局

2023年8月31