海南省 关于建立违规使用医保基金行为问题清单管理制度的通知
2023-03-21
琼医保〔2023〕49号
各市、县、自治县医疗保障局、医疗保险服务中心，各定点医疗机构：
为进一步加强医疗保障基金监督管理，推动形成全省统一的医保基金监督检查标准，促进医保定点医疗机构自觉规范医疗服务及收费行为，降低医保领域违规问题重复发生率，提升医保基金使用效率，切实减轻参保群众医疗费用负担，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及其它有关法律规定，决定建立定点医疗机构违规使用医保基金行为问题清单管理制度。现就有关事项通知如下：
一、总体目标
深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想和关于加强医保基金监管工作指示批示精神，持续保持打击医保领域违法违规行为高压态势，系统梳理总结医保基金现场检查、智能监管、费用稽核工作经验，动态发布定点医疗机构普遍性、苗头性违法违规问题，健全完善问题论证审核、结果应用反馈等工作机制，督促定点医疗机构规范医疗服务及收费行为，努力提升医保基金监督检查工作规范化、标准化、专业化水平。
二、组织领导
省医疗保障局成立海南省定点医疗机构违规使用医保基金行为问题清单管理领导小组（以下简称“领导小组”），负责建立并组织实施全省定点医疗机构违规使用医保基金行为问题清单管理制度。办公室设在省医疗保障局基金监管处，具体承担问题清单制度日常管理工作。各市县医疗保障局也要成立相应的组织机构，负责收集整理本地区定点医疗机构违规使用医保基金行为问题案例，做好问题清单管理制度在本地区的组织实施。
组 长：省医疗保障局分管基金监管副局长
副组长：省医疗保障局基金监管处处长、政策法规处处长、医疗医药服务管理处处长
组 员：省医疗保障局政策法规处、医疗医药服务管理处、基金监管处、信息办各1名同志。
三、工作机制
（一）问题论证审核机制。领导小组办公室应多方征求医保专家、业务骨干以及行业主管及法务部门意见，深入研究论证违规使用医保基金行为中的争议性问题，形成对限定临床药品适用范围、规范医疗服务项目内涵的认定意见和广泛共识。
（二）结果应用反馈机制。违规问题清单发布后，各定点医疗机构要立即开展自查自纠，全面彻底整改涉及问题清单的违规问题。各市县医疗保障局要督促指导定点医疗机构按时完成整改，视情组织现场抽查复查，整改情况及矛盾问题及时反馈上报。
四、工作程序
（一）动态收集问题。违规使用医保基金行为问题清单管理范围，包括但不局限于各级医保部门对定点医疗机构监督检查中发现的普遍性、苗头性、争议性违规行为问题。各级医保部门要动态收集整理医保基金现场检查、智能监管、费用稽核中发现的违规行为问题，提出本地区定点医疗机构存在的具有普遍性、苗头性、争议性，且既往尚未纳入清单管理的问题案例，填写《违规使用医保基金行为清单管理案例申报表》（请见附件1）。各市县医保行政部门负责汇总整理本地区违规使用医保基金行为问题案例，按季度报送领导小组办公室。
（二）规范问题认定。领导小组办公室适时汇总梳理局机关监督检查中审理认定的违规行为和各市县申报的问题案例，实行分类处理。对不存在争议的普遍性、苗头性问题，直接纳入问题清单。对存在争议的问题案例，由领导小组办公室多方征求医保专家、业务骨干以及行业主管及法务部门意见，形成对违规医疗服务行为及收费问题客观、公正的评价意见。
（三）发布问题清单。领导小组办公室将形成初步认定意见的违规使用医保基金行为问题呈报领导小组研究审定，通过后以省医疗保障局名义行文发布。同时，对经案件审理制度、智能审核系统“两库”建设相应程序认定的违法违规情形，一并纳入问题清单予以通报。
（四）抓好问题处理。违规问题清单发布后，各定点医疗机构要第一时间开展自查自纠，全面及时整改涉及问题清单的违规问题（追溯时间原则上为通知下发之日起前两年），于30个工作日内主动退缴违规资金，并将整改情况经各级医保行政部门逐级上报领导小组办公室。各级医保部门要将问题清单列入日常费用稽核和基金监督检查重点管理，对按规定主动及时退缴违规资金的医疗机构，依法从轻、减轻或者免除行政处罚；对拒不自查自纠、不及时退缴违规资金的，依法依规从严从重处理。
五、有关要求
（一）提高思想认识。党的二十大报告提出，“社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器”，“健全社保基金保值增值和安全监管体系”。坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，既尊重现实、量力而行，又强化保障、尽力而为，这是我国现行医疗保障制度设计的基本原则，也是我们开展医疗保障工作的出发点、落脚点。对此，各级医保部门和定点医疗机构要提高政治站位，充分认清规范医疗服务及收费行为对于维护基金运行安全的重大意义，自觉强化落实问题清单制度的主动性和坚定性，不断提高医保基金使用效率，切实维护公民医疗保障合法权益。
（二）强化组织领导。各级医保部门要把建立违规使用医保基金行为问题清单管理制度作为当前医保基金监管工作的重要任务来抓，及时成立相应的领导组织和工作机构，明确工作目标、程序、方法和要求，确保按时保质上报问题案例，并做好问题清单发布后的督促整改工作。各定点医疗机构要采取多种方式开展政策宣讲解读，教育引导一线医务人员认清建立清单管理制度的现实意义和工作要求，强化内部制度建设和管控；要立行立改，推动问题清单整改落地落实，对有令不行、有禁不止的医务人员要依法追究相关责任，绝不姑息迁就。
（三）推动结果应用。各级医保部门要强化问题清单的刚性约束，督促指导定点医疗机构严格遵守国家医保政策和临床诊疗规范，坚决杜绝违规医疗服务及收费行为的发生。要慎重规范处理监督检查中发现的问题，特别要做好问题清单发布前后违规问题处理工作的衔接，遵循“‘新问题’新办法、‘老问题’老办法”原则进行处理，即：同一违规问题在纳入问题清单管理并发布前，医保等相关部门已经就该问题作出相关处理的，继续维持相关处理决定；尚未作出处理的，依照发布问题清单管理相关标准进行认定处理。要健全完善违规问题清单库，按照“公布一批、收录一批”原则，在公开发布定点医疗机构违规使用医保基金行为问题清单的同时，将其纳入问题清单库统一管理，并依据国家医保政策和临床诊疗规范及时更新完善问题清单库内容；探索在全省医保信息平台搭建问题清单库，向全省定点医疗机构开放。
海南省医疗保障局
2023年3月21日
- 违规使用医保基金行为清单管理案例申报表.wps
- 海南省定点医药机构违规使用医保基金行为问题清单（第一期）.et.xls
来源：海南省医疗保障局/医保中心
发布：2023-03-21