徽县医保局举办“干部上讲台、岗位练精兵”医保大讲堂活动(第二讲)
2023-07-11
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为推动“三抓三促”行动扎实开展，着力打造理想信念坚定、能力本领过硬、干事创业热情的高素质专业化干部队伍，徽县医保局持续推进 “干部上讲台、岗位练精兵”医保大讲堂常态化、长效化，邀请党组班子成员、股室负责人和业务主办上台讲课。5月15日，县医保局“干部上讲台、岗位练精兵”医保大讲堂活动第二讲开讲。
医保工作无小事，作为新时代医保工作者，我以“三抓三促”行动为抓手，提升自身政治理论素养，精研业务知识，坚持以人民为中心的发展思想，聚集人民群众在医保领域“急难所盼”等问题，狠抓政策宣传、经办服务等环节。为全面落实城镇职工基本医疗保险门诊共济保障政策，提高经办能力和水平，确保参保职工待遇全落实贡献自己的青春力量。下面，我以城镇职工基本医疗保险门诊共济相关政策及如何绑定使用与大家共同交流学习：
出台背景、实施依据及时间: 自2001年我省全面建立职工基本医疗保险制度以来，一直实行统筹基金和个人账户相结合的保障模式。其中，统筹基金为全体参保人共享共济,主要用于住院医疗费用保障；个人账户由个人支配使用，主要用于门诊医疗费用保障，超支不补、结余归己。随着经济社会的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显，主要表现为共济性不够，“有病的不够用，没病的不能用”。本次改革的核心是将原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式转变为基金共济式保障模式。通过将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，提高医保基金使用效率，进一步建立健全住院就医、门诊看病、个人刷卡购药三重保障机制，有效解决职工个人账户资金闲置、门诊保障不足、低标准住院等问题。切实减轻参保职工医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。按照甘肃省人民政府办公厅印发《甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（甘政办发〔2021〕111号）要求，于2023年1月1日启动实施。“共济”主要是把职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是医保基金“大池子”；二是个人账户，就是“医保卡里的钱”。这次改革可概括为一大、一小两个“共济”。“大共济”就是建立门诊共济保障机制，通过统筹基金报销职工符合规定的普通门诊费用，实现全体参保职工之间的共济保障；“小共济”就是家庭共济，即个人账户可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医时发生的药品、医疗器械等费用及参加居民医保等的个人缴费，实现家庭成员之间的共济保障。本次改革后个人账户变化情况：1.计入办法改变。在职职工：个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的 2%。也就是说自己缴的医保费还是划拨到自己的个人账户，只是单位缴费划入个人账户的部分不再划入，在减少个人账户划入额度的同时，增加了门诊共济保障待遇给予补充。退休职工：按国家改革要求，个人账户划入标准从个人工资基数的2%调整为全市退休人员平均养老金的2%，每月按定额划入（每人每月90元）。职工退休后本就不再缴费（包括单位部分和个人部分），改革后，个人账户继续按照改革前的模式在统筹基金的“大池子”里共济使用，继续享受个人账户的同时，增加了门诊共济保障待遇。2.使用范围拓宽。一是个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。二是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。三是相关条件具备后，个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。3.支付更加规范。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的支出。4.需要说明的是，公务员医疗补助个人账户继续划拨，不再改革范围。个人账户改革后，以前划入个人账户的资金以及改革后划入的资金，仍然是归个人所有，不会受到影响，权利没有改变。门诊共济保障待遇标准和发生的医疗费用如何结算：一个自然年度内，参保职工在定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准以上、最高限额以下政策范围内医疗费用,纳入统筹基金支付范围，按比例结算支付。累计起付标准为200元，最高限额为2500元，一级和二级定点医疗机构支付比例：在职职工为65%，退休职工为70%；三级定点医疗机构支付比例：在职职工为60%，退休职工为65%。报销比例适当向退休人员倾斜，退休人员报销比例在在职职工的基础上提高5个百分点。也就是说，参保职工应依据自身健康状况，选择适合自身健康需求的定点医疗机构去就医，坚持分级诊疗制度，小病小看，大病大医，落实基层首诊、急慢分治。医疗机构等级的高低，关联着支付比例的高低，影响着支付金额和个人承担费用的多与少。需要特别说明的是，最高2500元政策范围内费用是纳入报销范围的限额，基金支付限额需要按比例结算。1.参保职工在市域内医保定点医疗机构门诊就医，凭医保电子凭证或社会保障卡直接结算。2.参保职工在市域外门诊就医时，可在就医地开通异地门诊费用直接结算的定点医疗机构，通过医疗保障信息平台直接联网结算。3.因特殊情况未能实现联网直接结算的，先由个人全额垫付，再携带门诊票据和费用明细清单等报销资料，到参保地医保经办机构办理零星报销（原则上应在当年12月31日前到参保地医保经办机构办理；确有特殊原因不能按时办理的，可延长至次年3月31日）。（一）门诊共济予以支付的范围：1.在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。2.符合国家有关基本医疗保险药品、医用耗材、诊疗项目目录管理规定的门诊医疗费用。（二）门诊共济不予支付的范围：1.应当从工伤保险基金中支付的。2.应当由第三人负担的。3.应当由公共卫生负担的。4.在境外就医的。5.属于体育健身、养生保健消费、健康体检。6.在住院期间发生的普通门诊医疗费用。7.在门诊特慢病未达到年度限额时发生的门诊特慢病购药费用。8.应由门诊“谈判药”、“日间手术”和“日间诊疗”政策支付的费用。9.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。进入甘肃省医疗保障局移动端，实名、实人认证后，点击服务→个人医保服务→家庭共济功能即可使用绑定、解绑、划拨等家庭共济功能。首次绑定需阅读家庭共济承诺书、家庭共济问答；阅读提示后点击“确认”；邀请家庭成员，确认创建亲属关系；提交绑定申请；填写新增邀请成员信息；新增邀请成员人脸识别（16 岁以下儿童不需要进行人脸识别直接进行绑定；16 岁以上人员需要使用人本人进行人脸识别认证后，才可以被绑定家庭成员关系）；绑定成功，返回成员列表；继续添加其他家庭成员。（1）家庭共济账户创建人和被绑定人为同一统筹区医保正常参保人员（含城镇职工和城乡居民），一个人同时只能绑定一次。（2）家庭共济限在本统筹区使用，不能异地使用。（3）创建家庭共济在前，刷卡结算在后（即绑定在前，使用在后）。（4）被绑定人在医疗机构结算个人自付部分时，系统会自动关联到家庭共济账户信息，结算时不需要提供创建人的社保卡。
通过深刻细致的学习，我认为：我们作为服务群众一线的医保经办人，一要学政策，明要义。城镇职工基本医疗保险门诊共济保障政策的实施，是在我国疾病谱发生了巨大变化，慢性病已成为影响职工健康的前提下，职工医疗保障需求不断提高，个人账户保障功能不足、共济性不强等局限性日益凸显的情况下进行的改革，我们一定要加强对政策的钻研学习，确保学深悟透和学通弄懂门诊共济保障政策，不断加深对政策的理解，提高自身本领，确保执行政策不打折扣。二要强服务，促提升。门诊共济保障改革是深化医保制度改革的重要举措，医保经办人员要严格按照文件规定，在经办工作中要按照职责分工细化落实，在基金核定、待遇支付中要减化办事流程，精准聚焦职工所盼，加强部门联系，共享相关数据，让信息多跑路，群众少跑腿，切实强化为民服务意识。三要强宣传，营氛围。我们医保人要做好待遇支付的同时，及时耐心做好政策解读和舆情引导工作，不断提高参保群众的政策知晓率和认可度。谢谢大家聆听！
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