开展“三抓三促”行动是深入学习贯彻党的二十大精神的现实之需，是一心一意谋发展、顺应群众所需所盼的重大决策部署，对于我们医保人来说，是解放思想、更新观念、强化本领、提振干事创业精气神的一次淬炼，也是我们今后工作的重要举措和有效抓手。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。作为一名共产党员，我结合“三抓三促”行动，坚持从全面落实党的二十大精神、深刻领悟和落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示、全面贯彻落实党中央国务院关于医保基金监管工作重大决策部署的政治高度，从以人民健康为中心的民生高度，从严格履行基金监管法定职责的法治高度来认识、推动、落实医保基金监管和打击欺诈骗保专项整治工作，确保医保基金安全规范运行，坚定不移的把基金监管工作作为最大的政治任务，下面，我结合日常工作中各级医保部门打击欺诈骗保、医保飞检、日常检查等一系列医保基金监管工作中发现的定点医药机构在医保基金使用过程中的部分违规行为，与大家做交流，不妥之处，请批评指正。
近日，国家医保局发布2022年医疗保障事业发展统计快报，2018年至2022年，全国累计检查定点医药机构318.9万家次，处理154.3万家次，追回医保资金771.3亿元，曝光典型案例24.5万件。仅在过去的2022年，全国医疗保障系统全年检查医药机构76.7万家，查处39.8万家，追回医保基金188.4亿元，移交公安司法、纪检监察机关6478家（人）。
定点医疗机构店问题梳理
一、挂床住院
有下列情况之一者，即视为挂床住院。
病人住院期间，累计请假次数超过3次的，或住院科室一天中请假人数超过该科室总住院人次的10%的，超出部分记为挂床住院。
1.例如张三作为患者在某院共住院10天，期间离院请假4次（不含因外检请假）；或者是医院当日住院患者信息系统显示在院患者50人，经核对患者信息，实际在床患者44人，另外有6人请假，一天中请假人数超过住院人次的10%，这两种情况各级医保检查均认定为存在挂床住院的行为。
2、病人住院期间，当班医护有交班记录、相关病历资料有明确体现（住院病人需到上级医院进一步确诊的除外，但必须提供外诊相关病历资料并在病程记录上进行记载），没有办理离院外出手续（离院外出手续包括规范签订“劝阻住院患者外出告知书”）但病人不在医院的。
3、参保病人入院48小时内，病历资料缺入院记录、首次病程记录、长期医嘱以及临时医嘱等项目中任意一项的。也就是说患者入院48小时内必须完善入院记录、首次病程记录、长期医嘱以及临时医嘱等项目。参保病人入院48小时内，无实质性诊疗的。
4、参保患者住院治疗期间，病历记录显示为一级护理，患者不在床接受治疗的（院内检查、治疗情况除外）。护理级别选定为一级护理说明适用对象为病情趋向稳定的重症患者、手术后或者治疗期间需要严格卧床、生活完全不能自理或生活部分自理、病情随时可能发生变化的患者的护理。而患者不在床接受治疗说明要么是医院选择的护理级别高套，要么是低标准入院，可以确定为挂床行为。
5.参保病人住院期间在单位上班或回家休养的。尤其是职工医疗保险的患者，在住院期间本人又在单位上班考勤，仅仅在医疗机构输液，由此衍生出小病大养，低标准入院。
二、虚假病历（住院）
有下列情形之一，即视为虚假病历（住院）。
1、病历中医嘱或病程记录与参保人实际病情不符。
2、病历中疾病诊断与治疗记录（药品、护理记录）不相符。
3、伪造病历关键内容。
4、病历书写严重违反《病历书写规范》。
5、利用参保人身份信息办理住院，而参保人未患病住院的。
三、过度医疗（包含不合理用药、不合理检查、不合理诊疗等）
有下列情况之一的，视为过度医疗：
1、违反临床用药常规和联合用药原则不合理或超范围、超剂量的用药；或医疗机构有意使用高价药品。诊断与检查、用药、护理不符：如患者使用奥美拉唑注射液，但病程未见胃部相关病情。患者病历中未有伤口相关记录，但进行了“小换药”。在收取“Ⅱ级护理”费用时，患者未达到执行“Ⅱ级护理”的内涵要求，但按“Ⅱ级护理”要求进行护理，病历记录中有数日无当天的护理记录；
2、参保患者在治疗期间，无明显指征，医疗机构对其进行同一项目或类似项目多次检查；同一患者短期内多次住院且接受重复或类似检查的。大型设备诊查能够一次确诊，却重复使用其他大型设备诊查同种疾病；或有意选择费用高的辅助检查。不合理检查主要体现在将尿沉渣、ABO血型、C反应蛋白、尿酸测定、尿素测定等非常规检查列为患者入院必查项目。
3.中医适宜技术的滥用。同一名患者一天之内执行4种以上的中医适宜技术；有些患者明显无某项中医适宜技术的加收标准而执行了项目和费用的加收。或频繁进行同一种医疗技术（包括理疗、康复项目（红光照射治疗每天在做）；
四、降低住院标准
有下列情况之一的，视为降低标准住院：
1、定点医疗机构违反卫健部门制定的住院标准《临床诊疗指南》，将无入院指征可在门诊治疗的患者收治住院的。包括：病情简单诊断明确，以口服药治疗为主收治入院的如慢性胃炎、盆腔炎等；可在门诊观察治疗却收治住院的，如小的体表肿块、术后拔管、手指扭伤治疗和诊断为其他疾病而无明确治疗的等。
2、病人在院期间只做各项检验、检查和简单治疗的，以健康查体为主要目的。
3、病情稳定的肿瘤、脑卒中患者，收住院后以口服药物治疗为主的。
五、串换项目
1、无视项目内涵，用低标准的收费项目套用高标准的收费项目名称，或用无收费标准的项目套用相近相似的收费项目名称。主要诊断与首页上传不一致，如患者主要诊断为慢性阻塞性肺疾病并加重，但是在病案首页上传为慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染，涉嫌低值高套。
2、将不能报销的项目变通为能报销的项目上传并实现医保报销的行为。
《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条对定点医药机构挂床住院，过度诊疗、过度检查等各类行为均作了明确的限定，大家会后可参照条例学习。
第三十八条对定点医药机构分解住院、挂床住院；过度诊疗、过度检查等情形有明确的处理。
由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；
造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；
拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：同时，第四十条明确定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。
以上是我今天所和大家交流的内容。我们要责无旁贷地扛起维护基金安全的政治责任和法定职能，不断提高医保监管效能，加强协议管理和监督执法，畅通举报投诉，落实举报奖励政策，以实际行动保障全县医保基金安全、可持续运行，筑牢基金监管铜墙铁壁，共同构建基金监管新格局，推动全县医保事业健康发展，让老百姓更多更好地享受医保政策带来的便利和实惠。
